미국 시더스-시나이 병원 심혈관질환 전문의 노먼 레포어 박사
Q. 스타틴 단독요법 또는 에제티미브 병용으로 LDL-C조절이 가능하다고 들었다. 그럼에도 PCSK9 억제제가 필요한가?
PCSK9 억제제가 필요한 첫번째 이유는, 스타틴이나 에제티미브 만으로 모든 환자의 심혈관계 사건을 완전히 '예방'하는 것이 어렵기 때문이다.
환자의 10% 정도는 스타틴 불내성 환자다. 또한 스타틴과 에제티미브 병용요법의 LDL-C 수치 강하 효과가 모든 환자에서 충분하다고 보기 어렵다.
둘째, 스타틴 불내성 환자, 이종접합 가족형 고콜레스테롤혈증(HeFH) 환자 등 스타틴만으로 LDL-C 수치가 잘 조절되지 않는 환자들에게 선별적이고 강도 높은 치료 접근이 필요해서다. 죽상경화증이 악성으로 발현되는 환자는 가장 즉각적인 치료의 대상이 되는 환자군이다. 최대내약용량의 스타틴 요법에도 불구하고 LDL-C 수치가 조절되지 않는 환자들, ACS가 동반된 환자, 죽상경화증의 합병증이 나타나는 젊은 연령대의 환자, 경동맥, 관동맥, 말초동맥 등 다양한 동맥질환을 앓고 있는 환자들도 마찬가지다. 즉, 환자에 대한 선별이 필요하다고 생각한다.
나는 스타틴 중심의 치료를 지지하는 입장이다. 이종접합 가족형 고콜레스테롤혈증 환자와 스타틴 불내성 환자를 제외한 나머지 환자에 대해서 PCSK9 억제제를 1차 치료제로 사용해야 한다고 말하는 것은 아니다.
Q. PCSK9 억제제의 LDL-C 강하 효과에 대부분 동의한다. 그렇다면 LDL-C 수치를 계속 강하시키는 게 좋은 것인가, LDL-C 수치가 너무 낮았을 때 문제는 없나.
LDL-C 수치가 15mg/dL까지 떨어져도 별다른 안전성 문제가 발생하지 않는다는 장기간의 연구도 있다. 또 알리로쿠맙 임상 시험에 포함된 환자군의 데이터에서도 (낮은 LDL-C 수치가) 환자들의 신경인지적 측면이나 당뇨, 지용성 비타민의 합성, 코르티솔의 합성 등에 영향을 받지 않는 것으로 나타났다.
FOURIER 연구의 하위분석 결과에서도 낮은 LDL-C 수치에 의한 특이적인 별도의 안전성 문제가 나타나지 않아 지금까지는 LDL-C 수치가 낮아진다고 해도 이상반응이 나타나지 않는다고 말할 수 있다.
그렇다고 해서 모든 환자가 매우 낮은 수준으로 LDL-C 수치를 강하하는 치료를 받아야 한다는 것은 아니다. 죽상경화증 환자 중에서도 가장 악성이라고 표현할 수 있는 범위가 존재하는데, 특히 가장 악성의 질환을 갖고 있는 환자들은 PCSK9 억제제에 접근 가능해야 된다.
Q. 향후 PCSK9 억제제를 사용하게 될 한국의 의료진에게 조언을 한다면?
PCSK9 억제제의 적절한 사용에 대해 잘 이해했으면 좋겠다. 또 임상에서 환자를 볼 때에도 위험성 정도에 따라 환자를 잘 구분하려는 노력이 필요하다는 점을 말하고 싶다.
가장 높은 수준의 위험에 노출된 환자가 누구인지 구별해야 한다. 이에 해당하는 환자들은 과거 허혈성 심혈관계 사건을 겪은 병력이 있는 환자나 당뇨 등이 동반된 환자들인데, 당뇨 등을 동반한 환자들의 유병률도 높아지고 있고 만성심장질환자 유병률도 높아지고 있는 추세다. 이들처럼 위험도가 높은 환자들이 누구인지 잘 알아야 한다.
가장 핵심적인 부분은 제제의 적절한 사용에 대해 잘 이해하는 것이다. 현재 ACS 환자를 포함한 ODYSSEY OUTCOMES 연구 데이터가 나오기를 기다리고 있고, 그 결과가 상당히 기다려진다. 앞으로도 이 계열에 대해서는 연구해야 할 점이 많고, 궁극적으로는 가이드라인도 바뀔 것으로 예상한다.
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