국회 업무보고, 공단 안정적 재정관리-심평원 비급여 급여화·적정수가 제반작업 '방점'

▲문재인 대통령은 지난 8월 9일 서울성모병원에서, 새정부 건강보험 보장성 강화대책을 직접 발표했다. 새 정부 임기 내에 의학적 비급여를 전면 급여화해 국민들의 의료비 부담을 획기적으로 낮추겠다는 것이 골자다. <사진출처: 청와대>

건강보험 보장성 강화대책, 이른바 '문재인 케어' 이행과정에서 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원은 어떤 역할을 하게 될까? 공단은 안정적 재정관리, 심평원은 비급여 전면 급여화와 적정수가 보상 등 과제이행 실무작업에 방점을 찍는 분위기다.

국민건강보험공단과 건강보험심사평가원은 24일 새 정부 첫 국정감사에서 주요 업무추진 방향을 밝힌다. 양 기관은 국회에 제출한 업무보고 자료를 통해, 보장성 강화정책의 성공적인 이행을 위해 각종 지원에 나설 것이라고 강조했다.

 

보험자인 공단은 안정적 재정관리에 방점을 찍었다. 안정적인 수입 관리와 합리적 지출관리를 제도의 지속가능성을 확보하겠다는 목표다.

구체적으로는 가입자ㆍ공급자ㆍ보험자가 참여하는 ‘상생협의체’ 운영을 통해 재정 공동책임에 대한 공감대를 확산하고 보험료 수준을 적정하게 관리하겠다고 밝혔다.

아울러 국고지원 현실화를 위한 법령 개정 지원에도 총력을 기울인다는 방침이다. 한시적 지원 기한에 의한 한계, 기준 불명확에 따른 국고 과소 지원 논란 해소에 기여한다는 각오다.

지출관리와 관련해서는 환산지수 연구 결과를 바탕으로 전략적 수가협상을 통해 합리적 지출관리 강화하겠다고 했다.

또 외국약가 사례조사, 개발원가 분석 등을 통해 약제의 적정가격 협상에 활용하고 사후 모니터링으로 약품비 관리를 강화하겠다는 계획도 밝혔다.

급여사후관리 강화에도 힘을 쏟겠다고 했다.

부당․허위부정 청구 개연성이 높은 요양기관에 대해 빅데이터 기반의 ‘BMS 분석’을 강화하며 사무장병원, 면허대여약국 등에 대한 적발 및 규제를 강화해 재정누수를 방지한다는 계획이다.

공사의료보험 개선 지원도 중점 과제 중 하나로 꼽았다.

기 구성·운영 중인 공사의료보험 개선지원반을 통해 정책근거를 생산, 공사의료보험 연계법 마련에 기여하겠다고 강조했다.

 

심평원은 문케어 이행을 위한 실무작업을 전담한다. 의학적 비급여 급여화와 적정수가 보상 방안 등이 이에 해당한다.

비급여 급여화는 정부 로드맵대로 현재 3825항목에 이르는 비급여 행위 및 치료재료를 2022년까지 단계적으로 급여화한다.

먼저 치료적 필요성은 인정되나 건강보험 재정상황 등을 고려해 횟수나 개수 제한을 뒀던 이른바 '기준비급여'를 우선 급여화하기로 했다. 행위 341항목, 치료재료 136항목이 이에 속한다.

비용대비 효과성이 떨어진다는 이유로 급여권 내에 진입하지 못했던 이른바 '등재비급여'는 질환별, 정책대상별 우선 순위를 고려해 예비급여의 형태로 단계적으로 급여화한다. 행위 485항목, 치료재료 2863항목이 대상이다.

약제는 선별등재 방식을 유지하되, 비용 효과성이 불분명한 의약품은 본인부담률을 탄력적으로 적용하기로 했다. 급여화 대상 약제는 일반약제 367항목, 항암제 48항목 등 모두 415항목에 이른다.

심평원은 비급여 관리체계도 보다 강화한다는 방침이다. 내년 2월 종료를 목표로 현재 '비급여 진료비 발생기전별 관리체계 구축방안 연구'가 진행되고 있다.

신포괄수가제도 확대에도 총력을 기울여 나가기로 했다. 이달 중 민간병원 확대를 위한 수가모형 개선안을 마련하고, 대한병원협회 등 의료계 참여 확대를 위한 협의체를 구성하겠다는 계획을 내놨다.

적정수가를 위한 제반작업도 심평원의 몫이다. 

심평원은 상대가치점수 새정을 통한 적정수가 보상방안 마련을 목표로 현재 '3차 상대가치 개편방안 연구'를 조기 추진하고 있다고 밝혔다. 심평원은 이를 통해 저평가된 상대가치점수를 조정해 수가균형을 추구하겠다고 부연했다

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