미국당뇨병학회(ADA)가 2018년판 당뇨병 관리 가이드라인인 'The 2018 Standards of Medical Care in Diabetes'을 발표하고 동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 동반 당뇨병 환자 관리의 필요성을 역설했다. 이번 가이드라인은 Diabetes Care 2018 1월호판에 실렸다.

눈에 띄는 변화는 8장에서 언급하고 있는 당뇨병 환자의 약물 치료 전략이다(8. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment).

이 장은 제1형 및 제2형 당뇨병 환자의 약물 선택 및 치료 전략을 상세히 담고 있다.

제1형 당뇨병 인슐린이 주치료 전략 세부적으로 이식도 추가

제1형 당뇨병 치료의 최종 권고문은 이전 판과 비교해 거의 변화가 없다. 4가지 권고문 모두 적극적인 인슐린 치료를 강조하는게 주된 내용이다. 다만 세부 설명을 통해 수술요법의 가능성을 추가했다.

주요 내용은 제 1형 당뇨병 환자에서 췌장과 췌장 섬세포 이식으로 정상 혈당을 유지할 수 있다는 내용으로 이식을 통한 완치 가능성을 언급했다는 점에서 의미가 있다. 이는 지난 2006년 워싱턴의대 Robertson RP 박사가 시행한 이식 연구가 Diabetes Care에 실린 것은 근거로 했다.

다만 이식 거부반응과 자가면역 섬세포 괴사 재발로 인해 장기간 면역 억제제를 사용해야 한다는 점도 지적했다.

따라서 가이드라인은 면역억제제의 잠재적 이상반응을 고려하면 신장이식을 해야 하는 환자나, 신장 이식을 한 환자 또는 재발성 캐톤산증 동반 환자 또는 집중적인 혈당 관리에도 불구하고 심각한 저혈당증이 있는 환자들은 이식을 보류해야 한다고 첨언했다.

제2형 당뇨병 ASCVD 동반 환자 전략 강조

제2형 당뇨병 환자의 항당뇨병제 치료 전략은 많은 변화가 있다. 이에 따라 권고문도 2017년판 7개에서 11개로 늘어났다.

늘어난 4개의 권고문 중 첫 번째는 새로 제2형 당뇨병을 진단받은 환자의 당화혈색소(A1C)가 9% 이상인 경우 초기부터 병합 요법을 고려해야 한다는 내용이다.

다만 이 내용은 이전 개정판에서 도표로 잘 정리했던 내용을 최종 권고문에 넣은 것으로 엄밀하게 말하면 전혀 새로운 내용은 아니지만, 권고문으로 정리함으로서 적극적인 치료전략을 강조한 것으로 해석된다.

이어 등장하는 두 번째 추가 권고문은 동맥경화성 심혈관 질환이 없는 환자에서 단일요법 또는 병합요법을 3개월 이상 썼음에도 불구하고 목표혈당을 도달하지 못했거나 유지하지 못한 경우 '약물 특성과 환자 요인(특징)'를 참고해 항당뇨병제를 추가할 수 있다는 내용이다.

그러면서 약물 특성과 환자 요인와 관련된 표도 새롭게 제시했다.

이 권고문은 GLP-1 제제와 인슐린 등 다양한 주사제 옵션이 있어 적극적으로 목표혈당을 유지하라는 뜻으로 풀이된다.

이어 등장하는 두 개의 권고문은 제2형 당뇨병과 동맥경화성 심혈관질환이 있는 환자를 위한 전략으로, 사실상 SGLT-2 억제제와 GLP-1 제제를 위한 처방 권고문으로 해석도 어색함이 없다.

이 과정에서 주요 심혈관 사건(심근경색, 뇌졸중 등)과 모든 원인으로 인한 사망률까지 모두 입증한 약물과 단순히 주요 심혈관 사건 개선 효과만 입증한 약물로 나눠 권고했다는 점도 특이한 부분이다.

최종 권고문은 동맥경화성 심혈관질환을 동반한 제2형 당뇨병 환자의 경우 생활습관 개선과 메트포르민으로 치료를 시작하고, 이후 약물 특성 및 환자 요인을 고려해 주요 심혈관 사건 개선과 모든 원인에 의한 사망률을 줄인 약물을 추가할 수 있다고 권고했다. 이어 당장 쓸 수 있는 약물로는 엠파글리플로진과 리라글루타이드를 언급했다.

SGLT-2 억제제 카나글리플로진 추가, 메트포르민 강조

이어 같은 환자군을 전제로 주요 심혈관 사건을 줄일 있는 약물로는 카나글리플로진을 고려할 수 있다고 덧붙였다. 엠파글리플로진과 리라글루타이드의 언급은 2017년 판에도 있었지만 구체적으로 카나글리플로진까지 들어간 것은 이번이 처음이다.

그러면서 환자 요인별 치료의 복잡성을 보정하기 위해 약물 요법의 지속적인 재평가와 조정이 필요하다는 문구도 추가했다.

마지막 권고문에서는 메트포르민의 지속적 사용을 강조한 점도 눈길을 끝다.

인슐린을 포함한 병용요법을 사용할 경우 특별한 금기사항이 아니면 메트포르민을 지속적 복용을 주문한 것인데, 이는 가장 효과적이면서 저렴한 치료제로서 당뇨병 치료의 백본 치료의 중요성을 강조한 대목이라고 볼 수 있다.

한편 이번에 새로 추가된 약물 특성 및 환자 요인표에는 약물 계열별로 효과, 저혈당, 체중 변화, 심혈관 효과, 비용, 복용방식, 신장 영향도, 추가 고려 사항 등에 대한 내용을 일목요연하게 정리했는데 실제 임상 활용을 의식한 것으로 보인다.

대한당뇨병학회 홍보이사 김대중 교수(아주의대)는 "적극적인 치료전략을 강조한 것이 특징이며, 단 당화혈색도 9% 미만까지 단일 요법을 강조한 것은 국내 상황과 전혀 맞지 않는 내용"이라고 조언했다.