최근 일차의료연구회·한국일차보건의료학회가 '주치의제도 바로알기 : 시민과 의사들의 궁금증에 답하기' 책자를 펴냈다. 오랫동안 주치의제도 안착을 위해 노력해온 이 분야 전문가들이 참여해 주치의제도의 의미와 국민과 의사들이 주치의제도에 대해 갖는 오해와 불안에 대해 다뤘다. 특히 주치의제도에 대한 기본적인 설명과 다른 나라의 사례, 주치의제도를 한국에 단계적으로 정착할 수 있는 방안들을 간략하게 정리했다.

이 책의 대표저자인 정명관 (대한가정의학회 정책위원 / 정가정의원 원장) 원장은 서문을 통해 "지금 내가 힘든 건 게을러서도 아니고, 수가의 문제만도 아니었다. 그것은 한국의 보건의료 체계의 문제였고, 내가 일하 는 현장인 일차의료가 제대로 서 있지 않아서였다"라며 "일차의료연구회와 한국일차보건의료학회에서 여러 나라의 주치의제도에 관한 공부를 하면서 우리나라의 현실을 더욱 실감할 수 있었고, 국민들도 살고 의사도 살 길은 주치의제도라는 확신을 갖게 됐다"고 밝혔다. MO에서는 총 10회에 걸쳐 주치의제도 바로알기를 연재한다. 

싣는 순서
1. 주치의제도의 의미 
2. 국민들이 주치의제도에 대해 갖는 오해와 불안(3회) 
3. 의사들이 주치의제도에 대해 갖는 오해와 불안(3회)
4. 주치의제도에 대한 일반적인 오해와 불안
5. 주치의제도가 잘 실시되는 나라의 사례 
6. 한국에서 주치의제도의 단계적 실행 방안

참여 전문가
- 고병수 (한국일차보건의료학회 회장 / 탑동365일의원 원장)
- 김철환 (전 인제의대 교수 / 안산의료복지사회적협동조합 '새안산상록의원' 원장)
- 이재호 (가톨릭의대 가정의학과 교수 / 일차의료연구회 초대 회장) 
- 임종한 (인하의대 사회의학과 교수 / 한국의료사협 연합회 회장)
- 임형석 (정읍아산병원 가정의학과 과장)
- 정명관 (대한가정의학회 정책위원 / 정가정의원 원장)
- 최용준 (한림의대 사회의학교실 교수)
- 홍승권 (가톨릭의대 가정의학과 교수)

   
 

1. 주치의제도란? - 이재호 교수(가톨릭의대 가정의학과, 일차의료연구회 초대 회장) 

주치의제도는 지역사회 주민 개인 또는 가족이 일차의료 의사(주치의)와 지속적인 관계를 유지할 수 있도록 보험자 또는 국가가 지원해주는 제도를 일컫는 일반적인 용어다. 이 제도를 통해 환자는 주치의의 조언에 따라 합리적인 의료 서비스 이용이 가능해지며, 주치의는 일차의료 본연의 고유한 역할, 즉 최초접촉, 포괄성, 조정기능, 지속성을 갖춘 의료서비스를 자신의 등록 환자에게 제공할 수 있다. 

혼동하지 말아야 할 점이 있는데, 사람들이 병원에 입원했을 때 자신을 돌보는 전공의 또는 전문의를 '주치의'라고 호칭하는 경우가 있지만, 이는 '담당 의사'라고 하는 것이 더 정확한 표현이다. 주치의는 지역사회에서 주민의 건강 전반을 담당하는 일차의료 의사를 의미하며, 입원했을 때 보게 되거나 전문 질환을 치료하는 의사를 지칭하는 말이 아니다. 주치의를 맡게 되는 일차의료 의사는 지역사회의 일차보건의료 팀의 일원으로서 주민의 건강증진, 질병예방, 만성질환 관리, 그리고 의뢰-회송을 포함해서 지역의 보건의료 자원의 효율적 활용을 위한 조정기능을 수행한다. 

주치의제도는 각국의 보건의료 전통에 부합하는 이름을 가진다. 주치의제도를 통해 양질의 일차의료 서비스를 제공하려면 3가지 핵심요소, 즉 일차의료 의사(primary care physician), 일차보건의료 팀(primary health care team), 지불제도(payment system)를 필요로 한다. 

일차의료 의사는 유럽의 GP(General practitioner) 또는 북미의 family physician을 의미하며, 일차의료 의사가 되려면 의대 졸업 후 인턴 과정 후에도 3~6년의 일차의료 전공의 수련을 이수해야 하는 것이 세계적인 동향이다. 대부분의 선진국들은 일차의료 의사의 범위를 한정하면서 수련을 하고 국가에서 지원한다.

그렇지만 국내 현실에서는 일차의료 의사로서 가정의학 전문의를 양성해왔음에도 거의 모든 단과 전문분야 의사들(2017년 4/4분기 심사평가원 통계상 방사선종양학과 및 응급의학과를 제외한 전문 과목 24개만 의원 표시 과목으로 신고되어 있음)이 지역사회에서 개원을 하도록 방치하고 있어 일차의료에 대해 혼동을 주고 있다. 

따라서 국내에서 주치의제도를 도입하고자 할 때 해결해야 할 주요 과제 중 하나가 일차의료 개념을 정립하고 일차의료 의사의 범위를 정하는 일이다.
 
일차보건의료 팀은 간호사, 영양사, 물리치료사, 사회복지사 등 일차의료 의사들과 팀(15~20인)을 이루는 다학제 보건의료진(Multidisciplinary team)을 의미하며 지역주민에게 필요한 건강서비스를 제공하는 역할을 한다. 일차의료 의사 1인 진료보다는 일차보건의료 팀과 더불어 그룹진료를 권장하는 것이 세계적인 추세다.

주치의제도 하에서의 지불제도는 전통적인 인당정액제(인두제, capitation)를 연상하기 쉽지만 인당정액제만으로 주치의제도를 운영하는 국가는 더 이상 존재하지 않으며, 행위별수가제(fee-forservice payment), 성과급제(payment for performance) 등을 혼합한 방식이 최근 세계적인 동향이다.

의료기관 소유 면에서 민간 부문이 절대적 우위를 점하며, 일차의료가 매우 부실한 국내 보건의료체계에서 주치의제도 도입하려면 충분한 시간이 필요하다. 최소 5년간의 경과기간(과도기)이 필요하며, 이 기간 동안 보험자 또는 국가가 국민에게 제도의 장점을 홍보하고 의사 상용치료원을 두도록 인센티브를 부여하며, 사회적으로 일차의료의 개념에 대한 합의에 도출해야 한다. 그러면서 마을건강센터(community health center)와 공동개원(group practice) 같은 표준 일차의료기관 모형을 장려하는 정책을 시행하는 것이 바람직하다.

   
▲ 마을 건강센터(표준 일차의료기관)의 구조와 9가지 기능

2. 일차의료와 주치의제도, 같은 듯 다른 의미

-고병수 원장(한국일차보건의료학회 회장, 탑동 365일의원 원장)

   
▲ 고병수 원장 ⓒ메디칼업저버 김민수 기자

일차의료는 지역사회에서 지역주민의 흔한 건강상의 문제에 대해서 첫 접촉과 지속성 등의 속성을 갖고 포괄적 돌봄을 제공하는 의료체계를 말한다. 이러한 속성을 충실히 수행하는 진료소를 '일차의료기관'이라고 한다.

OECD 회원국 같은 선진 외국들은 대부분 동네의원들이 곧 일차의료기관이고, 그에 걸맞은 일들을 하지만 거의 모든 전문과 의사들이 모두 지역사회에 나가서 개원을 하도록 놔둔 한국에서 동네의원과 일차의료기관을 일치시켜 생각하면 오류를 낳는다. 

외국에서는 일차의료를 담당하는 일차의료전문의(GPs, Family doctors)들이 동네의원을 맡고, 소아과든 이비인후과든 단과 전문의들은 모두 전문병원이나 근무하면서 전문 의료에 종사한다.

실제 영국이나 네덜란드를 여행하다 동네의원을 찾아가려고 할 때 소아과, 내과, 이비인후과, 정형외과 등 전문의 진료소를 찾을 수가 없다는 것을 알게 되면 이해가 갈 것이다.

(한국) 동네의원 ≠ 일차의료기관
(외국) 동네의원 = 일차의료기관

또 자주 범하는 오류가 선진국은 모두 주치의제도를 하고 있다는 생각이다. 그것은 잘 발달된 일차의료가 주치의제도라고 착각하는 데서 온다. 주치의제도는 일차의료가 발달된 가운데 등록 관계를 통해 지속성을 담보하고, 의뢰제도를 강화해 문지기 역할을 잘 할 수 있도록 제도나 법으로 정해 놓은 것을 말한다.

그래서 OECD 회원국 중에서 아무리 잘 사는 나라일지라도 절반 정도는 주치의제도를 갖기 못하고 있는 것으로 평가할 수 있다. 충분한 시간을 들여 잘 봐주는 의사는 친절한 의사이지 주치의가 아니다. 

   
▲ 주치의 이용과 혜택
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