▲ 11~12일 세종대학교 컨벤션 홀에서 열린 '대한골대사학회 춘계학술대회·SSBH 2018'

대한골대사학회가 발간한 ‘골다공증 진료 지침 2018’ 개정판이 11일 세종대학교 컨벤션 홀에서 열린 ‘대한골대사학회 춘계학술대회·SSBH 2018’를 통해 공개됐다. 골다공증 진단과 예방 치료에 관한 내용으로, 진료 현장에서 적용할 수 있는 내용을 담았다.

이번 지침은 지난 2015년에 발표했던 지침에 이어 3년 만에 개정됐다. 역학과 치료약제 등 최근 바뀐 내용을 수정 및 보완했고, 골절위험도 평가와 최근 이슈가 되고 있는 근감소증에 대한 내용을 새롭게 추가한 점이 특징이다.

골다공증 꾸준히 증가, 여성에게 특히 많아

지침에 따르면 50세 이상 여성 골다공증 환자의 과반수와 70세 이상 골다공증 환자의 대부분에서 활동적 삶이 제약된다. 여성이 대퇴골절로 사망할 위험은 2.8%로 유방암으로 인한 사망률과 같다. 이는 자궁내막암 사망률보다 4배나 높은 수치다.

국내 지역 코호트 기반 연구에 따르면 50세 이상 성인의 요추 골다공증 유병률은 여성 24%, 남성 12.9%였다. 정량적 초음파측정법을 시행한 결과에서도 남성 42.7%, 여성 74.4%가 골다공증으로 진단됐다. 전체 골다공증 유병률은 여성에게 더 높고, 꾸준히 증가하고 있다.

50세 여성이 평생 골다공증 골절을 최소 한 번 이상 경험할 확률은 9.1%로 남성(5.6%)보다 1.6배 높게 나타났다.

국민건강보험공단에 의하면 골다공증 환자의 총 건강보험 진료비는 2008년 4조 2423억원에서 2011년 5조 4694억원으로 연간 9.2%증가했다. 이는 전체 의료 비용의 1/6에 해당한다.

치료제 종류와 사용

국내에서 골다공증 치료제로 승인된 약제는 골흡수억제제로 비스포스포네이트인 alendronate, risedronate, ibandronate, pamidronate, zoledronate 등 여성호르몬, 선택적 에스트로젠 수용체 조절제(SERM), RANKL 억제제인 denosumab, 골형성촉진제로 부갑상선호르몬(PTH)인 teriparatide, 활성형 비타민D 등이 있다.

조직선택적 에스트로젠 복합제인 bazedoxifene/conjugated estrogen은 골다공증 치료제가 아닌 예방약제로 승인됐다. 칼시토닌과 스트론튬도 승인됐으나, 이상 반응이 보고돼 사용이 제한적이다.

   
▲ 골다공증 치료제 종류 및 사용지침 중 일부(빨간 글씨는 2018년 판에서 추가된 내용)

지침에 따르면 칼시토닌은 연어 칼시토닌 사용 후 일부 악성종양의 발생 증가 보고로 유럽에서는 사용이 금지됐고, 칼시토닌 주사제는 갑작스러운 부동으로 인한 골 소실 예방을 위해 아직 적응증을 갖고 있다.

스트론튬은 다른 약제를 사용할 수 없는 경우 심혈관질환 위험성을 평가한 후 투여하며, 한국희귀의약품센터에서 구입할 수 있다.

지침은 두 약제 모두 사용할 시 임상의사의 주의가 필요하다고 당부했다.

골절위험도 평가

골절위험 예측모델(FRAX)의 중요성도 강조했다.

골밀도는 골절 발생을 예측할 때 예민도가 높으나 특이도는 낮은 것으로 알려져 있다. 또한, 연령에 따른 임상적 중요성을 T-값은 반영하지 못한다는 점을 지적했다.

이에 10년 내 골절위험도를 계산하는 FRAX를 소개했다. 나라마다 골절위험이 다르기에 골절과 사망 유병률 자료가 있는 한국을 포함한 64개국에서 FRAX모델이 개발됐고, 여러 치료 지침에서 골다공증의 치료대상을 선정하는 평가 기준으로 활용되고 있으나, 실제 임상에서 적용할 때 장점만큼 제한점도 고려하라고 당부했다.

또한, FRAX는 치료를 받지 않는 환자에서 치료대상을 선정하는 목적으로 사용할 수 있으며, 약물치료 반응을 평가하는데 사용할 수 없다고 당부했다. FRAX는 10년 내 골절위험도를 산출하는 도구일 뿐 골다공증 치료 기준의 설정은 각 국가의 골다공증 골절 발생률과 평균 수명, 의료경제 수준 등에 따라 달리 설정해야 한다는 제언이다.

지침은 FRAX에 대해 여러 제한점이 있지만, 임상적 위험인자를 추가해 골밀도 측정만으로 정확하게 평가할 수 없는 골절위험도를 평가하는데 유용한 도구인 것은 분명하다고 덧붙였다.

근감소증

근육이 감소해 다양한 건강 문제가 발생하는 상태를 근감소증(sarcopenia)은 노화로 인한 일차성(원발성) 근감소증과 약물이나 질환에 의한 이차성(속발성) 근감소증으로 분류된다.

지침은 일반적으로 근육량, 근력, 근육 수행능 등 세 가지 요소를 평가해 진단한다고 명시했다.

먼저 근육의 양적 평가는 DXA와 BIA(bioelectrical impedance analysis)를 흔히 사용하며 컴퓨터단층촬영, 자기공명영상으로 평가할 수 있다. 상대적 근육량은 사지 근육량을 키의 제곱, 체중 또는 체질량지수로 바로잡은 값을 혼용해 사용한다.

근력은 주로 악력과 하지 근력을 평가한다. 악력은 AWGS(Asian Working Group on sarcopenia)에서 남성은 26kg, 여성은 18kg을 악력저하의 기준으로 제시한다. 하지근력은 등속성 근력 측정 장비로 측정하며, 무릎관절 신전근과 굴곡극에 대해 최대 우력(peak torpue)를 측정하는 방식을 사용한다.

근육 수행능은 4~6m 보행속도 평가를 일반적으로 사용하며, 근육 수행능 저하의 기준을 0.8m/s로 제시한다. 또한 균형검사, 보형속도, 의자 일어서기 검사 등 3가지 항목(각 항목별 4점 만점)을 취합해 SPPB로 평가한다. 이에 8점 이하를 근육 수행능 저하의 기준으로 삼는다.

진단기준은 근육량 감소, 근력 감소, 근육 수행능 감소가 일어나는 경우로 진단하나, 구체적 평가방법과 기준은 근 감소증 유관학회마다 다소 차이가 있다고 덧붙였다.

   
▲ 유관학회별 근감소증 진단 기준
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