최근 일차의료연구회·한국일차보건의료학회가 '주치의제도 바로알기 : 시민과 의사들의 궁금증에 답하기' 책자를 펴냈다. 오랫동안 주치의제도 안착을 위해 노력해온 이 분야 전문가들이 참여해 주치의제도의 의미와 국민과 의사들이 주치의제도에 대해 갖는 오해와 불안에 대해 다뤘다. 특히 주치의제도에 대한 기본적인 설명과 다른 나라의 사례, 주치의제도를 한국에 단계적으로 정착할 수 있는 방안들을 간략하게 정리했다.

이 책의 대표저자인 정명관 (대한가정의학회 정책위원 / 정가정의원 원장) 원장은 서문을 통해 "지금 내가 힘든 건 게을러서도 아니고, 수가의 문제만도 아니었다. 그것은 한국의 보건의료 체계의 문제였고, 내가 일하 는 현장인 일차의료가 제대로 서 있지 않아서였다"라며 "일차의료연구회와 한국일차보건의료학회에서 여러 나라의 주치의제도에 관한 공부를 하면서 우리나라의 현실을 더욱 실감할 수 있었고, 국민들도 살고 의사도 살 길은 주치의제도라는 확신을 갖게 됐다"고 밝혔다. MO에서는 총 10회에 걸쳐 주치의제도 바로알기를 연재한다. 

싣는 순서
1. 주치의제도의 의미.
2. 국민들이 주치의제도에 대해 갖는 오해와 불안(3회) 
3. 의사들이 주치의제도에 대해 갖는 오해와 불안(3회)
4. 주치의제도에 대한 일반적인 오해와 불안
5. 주치의제도가 잘 실시되는 나라의 사례 
6. 한국에서 주치의제도의 단계적 실행 방안

참여 전문가
- 고병수 (한국일차보건의료학회 회장 / 탑동365일의원 원장)
- 김철환 (전 인제의대 교수 / 안산의료복지사회적협동조합 '새안산상록의원' 원장)
- 이재호 (가톨릭의대 가정의학과 교수 / 일차의료연구회 초대 회장) 
- 임종한 (인하의대 사회의학과 교수 / 한국의료사협 연합회 회장)
- 임형석 (정읍아산병원 가정의학과 과장)
- 정명관 (대한가정의학회 정책위원 / 정가정의원 원장)
- 최용준 (한림의대 사회의학교실 교수)
- 홍승권 (가톨릭의대 가정의학과 교수)

   
▲ 인하의대 사회의학과 임종한 교수

1. 주치의제도를 하면 진료수가 통제로 주치의 수입이 낮아질 우려가 있다. 

먼저 주치의가 얻을 수 있는 수입을 산출해 보겠습니다. 전 세계에서 의사들의 수입이 가장 높은 나라는 미국입니다. 최근의 의학 리서치와 상담전문기관에서 보고하는 자료에 따르면 미국 의사들은 1년에 18만 9000달러(약 2억 3천만 원)의 수입을 올리는데, 가정의학과, 소아과, 정신과 의사가 모든 의사 중에서 수입이 다소 낮았습니다.

2015년 미국은 1인당 GDP 5만 6421달러, 한국은 2만 8338달러인 것을 고려하면 미국 의사와 견줄 수 있는 한국의 주치의 1년 수입은 1억에서 1억 5천만원 정도가 적절할 것입니다.
   
다른 여러 나라에서의 의사 수입은 미국보다는 낮으며, 의료체계의 특성에 따라서 주치의를 맡고 있는 일차의료전문의와 단과전문의와의 수입 차이가 납니다. 의료보장 수준이 높고 주치의제를 하는 유럽국가에선 일차의료전문의와 단과전문의와의 수입 차이가 크게 나지 않습니다.

응급수술, 혹은 당직에 참여하거나, 개인 근무 시간에 따라서 수입의 차이가 날 뿐이었습니다. 덴마크 같이 주치의제도가 잘 발달된 나라에선 일차의료전문의인 주치의가 오히려 단과전문의보다 평균 연봉이 10% 높은 경우도 있습니다.

의사의 수입은 진료수가에 의해서 결정되는데, 한국의 최근 경향을 보면 시민들의 건강을 잘 돌보는 의료행위에 대해서는 적정 수가를 적용하려는 모습을 보입니다. 이제 시작하는 장애인건강주치의에 대한 등록비나 교육·상담료 등이 그렇고, 만성질환 관리에 대해서도 적절 수가에 대한 연구가 많습니다. 전 국민 주치의제도가 도입되면 등록 주민 수에 맞춰 인당정액제로 등록비가 책정될 것이고 건강보험공단에서 주민 부담 없이 제공돼야 합니다.

여러 나라들의 예를 살펴보면 등록 주민 1인당 20만 원에서 40만 원 근처로 적용되는데, 주민들에 대한 기본 건강관리비라고 보면 됩니다. 그리고 만성질환 관리에 대한 성과급, 소아나 노인 및 장애인 등을 진료할 때 가산 수가 등을 적용하게 되면 주치의 수입은 많이 오를 것입니다.

주치의제도가 되면 지역을 중심으로 일을 하는 주치의들은 개원 시 의료기기의 투자에 대한 과도한 부담에서 벗어날 수 있고, 경기의 변동으로 수입 감소 등에 영향을 받지 않고, 주치의는 등록된 환자의 건강관리에만 전념을 하면 되므로 과도한 경쟁을 하지 않아도 됩니다. 그래서 정부가 일차의료를 전체 의료체계의 근간으로 인식하고 좋은 인력을 주치의로 뽑고자 한다면 일차의료를 담당하는 주치의에게 안정된 수입을 가지게 하는 수가체계 개편이 필수적이라고 하겠습니다. 

   
▲ 정가정의원 정명관 원장

2. 주치의가 져야 할 의무가 많아질 것 같아 부담스럽다

실제 주치의에게 요구되는 업무는 지금의 체계보다 많아질 것입니다. 의료기관에 찾아오는 환자 진료 뿐 아니라 주민들의 건강관리, 전화 상담, 왕진 등을 통하여 거동이 불편한 환자의 건강을 돌보기도 해야 합니다. 

또한 지역사회의 다양한 의료자원을 활용하여 필요로 하는 환자와 주민에게 연결시켜주는 등 지역사회 보건의료의 중심 역할도 하게 됩니다. 외국에서는 의과대학생들의 교육과 일차의료 수련의들의 수련 업무를 맡기도 합니다.

이러한 것들을 가능하게 하는 방법은 몇 가지 있습니다. 

첫째, 많은 나라에서 주치의 진료는 공동개원 형태로 운영하기 때문에 의사들은 시간의 여유를 가질 수 있습니다. 둘째, 모든 업무를 온전히 주치의 혼자 책임진다기보다는 팀워크로 일하면서 간호사나 사회복지사, 지방자치단체의 협조를 받으며 전화상담과 왕진(방문진료) 같은 업무도 가능하게 됩니다. 셋째, 양질의 주치의서비스를 제공할 수 있도록 적절 수가 보장과 국가의 지원이 필요합니다. 

많아지는 주치의서비스도 역량에 맞게 수행하면 됩니다. 전화상담의 경우에는 일과 중에만 한다든지, 간호사가 먼저 상담하고 의사는 그중에서 필요한 상담만 한다든지 하면 됩니다. 일과 후 진료 또는 휴일 진료도 지역의 일차의료의사들이 순환 근무를 하거나 아예 지자체 등에서 당직 근무팀을 운영하는 경우도 생각할 수 있습니다. 방문진료는 주치의서비스의 선택사항으로 두면 됩니다. 

한국처럼 단독개원 형태가 많을 경우에는 힘들 수 있는데, 공동개원으로 의사 여력이 많으면 가능합니다. 주치의들은 진료 이외에도 교육 수당이 있어서 의대생과 전공의 교육에 대한 시간을 책정하고 그에 따른 수입을 얻을 수 있을 것입니다.  현재 개원 의사들의 근로시간과 비교하여 주치의들은 더 적은 시간동안 일하고 안정된 업무환경을 만들 수 있으므로 주치의의 다양한 활동들을 부담스러운 의무로 여기기보다는 적정 수입을 보장 받으며 보람으로 느끼고 일할 수 있습니다.

   
 
   
▲ 가톨릭의대 홍승권 교수

3. 일과 후나 주말, 휴가 때에도 주치의는 담당 환자의 진료 요청을 받아야 하나? 

과거에 이동 수단이 좋지 않거나 먼 거리에 있을 때는 전화 상담이 중요했습니다. 요즘은 진료가 필요할 때는 언제든지 주치의 의료기관으로 가면 되니까 그다지 필요하지 않지만 급한 상담이 필요해서 전화상담을 하게 될 때가 있습니다. 요즘 추세로 보면 외국의 주치의들은 일과 시간 외에는 환자로부터 걸려오는 전화를 안 받는 경향입니다. 그만큼 개인 사생활 시간을 지키고 싶은 겁니다.

그렇다면 주치의 일과 후나 주말, 혹은 휴가 때 전화상담이 필요할 경우에는 어떻게 할까요? 이런 문제는 지역 중심으로 당직개념을 활성화해 제도로 만든다면 충분히 가능합니다. 

예를 들어 덴마크에서는 1992년 이런 문제에 대해 소규모 지역단위 및 지역사회 대처 시스템으로 만들어 운용했습니다. 주치의들은 지역정부(우리의 작은 시·군 단위)와 계약을 맺고 근무 시간외에도 지자체에서 정해주는 당직 시스템 하에 동네에 있는 환자를 돌보게 하는 것입니다. 야간이나 주말 등의 시간에 진료를 하기도 하고 전화상담을 하기도 합니다. 지역정부는 그 대가로 의사들에게 충분한 비용을 지불합니다.

   
▲ 탑동365일의원 고병수 원장

4. 일차의료 중심의 주치의들이 지역사회에서 활동 영역을 넓히면 현재 개원한 단과전문의들은 어떻게 하나? 

주치의제도가 도입돼 일차의료 전문의사와 각 단과 전문의사들의 역할이 분화가 되면 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 이비인후과 등 전문의들은 대학병원이나 종합병원 등 전문병원에서 중증 환자들이나 난이도가 높은 질환 중심으로 일을 하는 것이 대부분의 외국에서처럼 이상적인 모습일 것입니다. 

하지만 한국은 지역사회에서 일차의료와 여러 전문 의료가 분화되지 않은 채로 진료를 하고 있습니다. 지금처럼 24개 전문과(2017년 4분기 심사평가원 통계 기준) 의사들이 전부 동네에서 개원을 하고 있는 상황에서는 주민들을 전인적이고 포괄적으로 진료하기가 힘듭니다. 그렇다고 90% 넘는 전문의들이 포진하고 있는 지역사회에서 일차의료 전문 분야와 단과 전문 분야를 칼로 물 베듯이 강제로 분리하는 것은 현실적으로 어렵습니다.

이러한 현실을 고려할 때 주치의제도를 하려면 점진적인 방법으로 일차의료 전문의와 단과 전문의의 역할 분화와 인력 조절을 해야 합니다. 처음에는 동네의원에서 일하는 그대로 두되, 점차 분화를 이끄는 것이 필요합니다. 즉 일차의료 전문의의 수는 점차 늘려나가면서 동네의원에 진입하는 단과전문의 수는 반대로 점차 줄여 나가는 정책입니다. 단과전문의들은 자신의 전문 의료 활동을 하거나 종합병원 등에서 일하도록 유도해야 하는 겁니다. 

전문 의료기관이나 종합병원 등에서 자신이 배운 전문 의료 지식을 제대로 활용할 수 있도록 함으로써 전문의제도의 불합리성을 고쳐놓을 수 있을 겁니다. 물론 그러기 위해서는 전문의별 수가 현실화나 전문병원에서 그들이 근무할 수 있는 여러 가지 여건들을 만들어 줄 수 있어야 합니다. 

주치의가 될 일차의료 전문의가 정착하고 그 수가 충분할 때까지는 15~20년이 걸립니다. 그리고 단과 전문의들이 전문적인 진료에 매진할 수 있도록 자리 잡기까지도 많은 시간과 노력이 필요합니다. 이 부분은 절대 서둘러서 될 일이 아닙니다.

전문의제도가 발달하면서 한국이 단과전문의와 일차의료전문의 역할을 구분하지 않아 생겨난 문제입니다. 의사이면 어떤 전문의라도 모두 지역에 나와 개원을 할 수 있도록 했기 때문에 개원가의 90% 이상은 전문의 자격증을 가지고 있습니다.

지역사회에 전문의들이 개원하고 있어 주민들은 머리가 아프면 신경과, 습진이 있으면 피부과, 감기가 걸리면 이비인후과, 다리가 아프면 정형외과 등 스스로 전문과를 찾아가는 형태입니다. 지역사회에서 생길 수 있는 대부분의 건강문제들을 일차의료전문의가 해결하고 그 외의 것들을 전문 의료기관으로 의뢰하는 외국의 형태와는 다른, 왜곡된 보건의료시스템이 지속되는 것입니다.

하지만 현실을 외면할 수는 없기 때문에 주치의제도 초기에는 포괄적인 의료를 하는 주치의를 맡겠다면 단과전문의도 이수 과정을 거쳐서 주치의를 맡을 수 있도록 개방해야 합니다. 그러면서 일차의료를 발달시키려면 일차의료전문의는 점점 늘리고, 단과전문의는 전문병원에서 일하게끔 수가 조정과 여건을 만들어가면서 긴 시간을 두고 정책을 진행하는 게 좋습니다.

   
 

단과전문의들이 많이 개원한 상황에서 어떻게 주치의제도를 운용할 것인가 몇 가지 가능한 방법들을 생각해 봅시다.

▶ (1안) 현재의 모습 그대로 단과전문의들이 모두 개원하도록 둠
  : 일차의료를 하는 주치의와 단과전문의는 진료 내용이 중첩되고 경쟁관계도 계속됨
▶ (2안) 전문의들이 개원하더라도 전문의료기관으로 모이도록(공동개원 형태) 유도함
  : 일차의료를 하는 주치의는 의뢰와 연계를 통해 전문의료기관과 공생함
▶ (3안) 현재 개원한 단과전문의들은 그대로 두더라도 새로 배출되는 전문의들은 점차 개원
   보다는 종합병원이나 전문의료기관에 근무하도록 유도함
  : 일차의료를 하는 주치의는 늘어나고 지역의 단과전문의들은 점차 줄어들어 오랜 시간     이 지나면 일차의료 중심의 지역사회 보건의료 체계가 구축됨

어떤 선택을 하더라도 현재의 단과전문의들이 불이익 받지 않도록 정책설계를 해야 합니다. 한국의 현실에서 주치의제도가 시행되면 전문의 구분 없이 일차의료를 맡겠다는 의사들은 모두 받아준다든지, 일차의료와 전문의료를 구분하되 전문의료의 역할을 높이고 수가를 충분히 보장해서 운영에 어려움이 없도록 해야 하는 것이 중요합니다. 

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