최근 일차의료연구회·한국일차보건의료학회가 '주치의제도 바로알기 : 시민과 의사들의 궁금증에 답하기' 책자를 펴냈다. 오랫동안 주치의제도 안착을 위해 노력해온 이 분야 전문가들이 참여해 주치의제도의 의미와 국민과 의사들이 주치의제도에 대해 갖는 오해와 불안에 대해 다뤘다. 특히 주치의제도에 대한 기본적인 설명과 다른 나라의 사례, 주치의제도를 한국에 단계적으로 정착할 수 있는 방안들을 간략하게 정리했다.

이 책의 대표저자인 정명관 (대한가정의학회 정책위원 / 정가정의원 원장) 원장은 서문을 통해 "지금 내가 힘든 건 게을러서도 아니고, 수가의 문제만도 아니었다. 그것은 한국의 보건의료 체계의 문제였고, 내가 일하 는 현장인 일차의료가 제대로 서 있지 않아서였다"라며 "일차의료연구회와 한국일차보건의료학회에서 여러 나라의 주치의제도에 관한 공부를 하면서 우리나라의 현실을 더욱 실감할 수 있었고, 국민들도 살고 의사도 살 길은 주치의제도라는 확신을 갖게 됐다"고 밝혔다. MO에서는 총 10회에 걸쳐 주치의제도 바로알기를 연재한다. 

싣는 순서
1. 주치의제도의 의미.
2. 국민들이 주치의제도에 대해 갖는 오해와 불안(3회) 
3. 의사들이 주치의제도에 대해 갖는 오해와 불안(3회)
4. 주치의제도에 대한 일반적인 오해와 불안
5. 주치의제도가 잘 실시되는 나라의 사례 
6. 한국에서 주치의제도의 단계적 실행 방안

참여 전문가
- 고병수 (한국일차보건의료학회 회장 / 탑동365일의원 원장)
- 김철환 (전 인제의대 교수 / 안산의료복지사회적협동조합 '새안산상록의원' 원장)
- 이재호 (가톨릭의대 가정의학과 교수 / 일차의료연구회 초대 회장) 
- 임종한 (인하의대 사회의학과 교수 / 한국의료사협 연합회 회장)
- 임형석 (정읍아산병원 가정의학과 과장)
- 정명관 (대한가정의학회 정책위원 / 정가정의원 원장)
- 최용준 (한림의대 사회의학교실 교수)
- 홍승권 (가톨릭의대 가정의학과 교수)

   
▲ 제주 탑동365일의원 고병수 원장

앞서 설명했듯 동네의원, 일차의료기관, 주치의제도 의료기관은 같은 말이 아닙니다. 보건의료체계가 잘 발달한 선진국에서는 동네의원이 곧 일차의료기관(동네의원=일차의료기관)이 될 수 있지만 한국이나 일본 같이 여러 단과전문의들의 개원에 제한이 없는 나라들에서는 다르게 정의됩니다(동네의원≠일차의료기관). 

그리고 일차의료가 발달한 가운데 등록(registration)을 통해 지속적인 주민-의사 관계가 정착이 되고 명확한 의뢰제도가 자리잡은 상황이라야 '동네의원=일차의료기관=주치의 의료기관'이라는 말이 성립됩니다.
 
그래서 OECD 국가들 중에도 엄격하게든 유연하게든 등록과정과 의뢰 시스템이 잘 갖춰진 나라들은 주치의제도를 하고 있는 곳으로 일컫고, 그렇지 못한 곳들은 단순히 일차의료만 발달한 나라라고 알고 있어야 합니다. 주치의제도를 한다는 것은 단순히 환자를 시간을 들여 친절히 잘 본다는 의미가 아니라 법과 제도로서 체계화 된 것을 의미합니다. 

주치의제도를 갖추고 있는 나라들에는 노르웨이, 덴마크, 네덜란드, 이탈리아, 스페인, 포르투갈, 스웨덴, 영국, 프랑스, 독일(일부 주), 벨기에, 스위스, 헝가리, 뉴질랜드, 캐나다(일부 주)가 해당하고 나머지 국가들은 그렇지 못합니다.

우리가 선진국들은 모두 주치의제도를 하고 있는 것처럼 착각하지 말아야 할 내용입니다.

북유럽 국가들 중에서 핀란드, 영국 근처 나라들 중에서 아일랜드와 아이슬란드, 룩셈부르크, 오스트리아가, 오세아니아주에서는 오스트레일리아가 주치의제도를 두지 못하고 있습니다.  

주치의제도를 하려면 몇 가지 전제돼야 할 사항들이 있습니다. 선진국들은 의료보장성이 80~85% 정도 높은 수준을 유지하며 오랫동안 발달된 일차의료를 통해서 보건의료 시스템이 유지되고 있다는 것은 공통된 특징입니다.

그리고 대부분의 나라에서 의대에서부터 일차의료 전문의 수련과정까지는 국가에서 재정지원을 한다는 점도 중요합니다. 독일 등 일부 나라에서는 주치의 의료기관 개설 때 자금 지원이나 시설 등을 지원하기도 합니다. 

1. 영국
영국은 2차 세계대전이 한창일 무렵 종전 이후 국가재건을 위해 필요한 사회복지 방안을 마련하기 위해 만들어진 베버리지 보고서(1942년)를 바탕으로 1948년부터 국가보건서비스(NHS)가 시작됐습니다.

- 일차의료 : 주치의가 담당하며 지역 중심 활동 / 개인의원 형태(private sector)
                   (일차의료전문의는 전체 진료활동 의사 수의 30%정도 차지함)
- 전문의료 : 전문의가 담당하며 거의 종합병원 근무
- 주치의 등록 : 주민 선택권이 커져서 주치의를 바꾸는 데 큰 어려움이 없음
- 주치의 진료소 : 95% 정도 공동개원(Group practices), 5% 정도 단독개원 형태
- 주치의 수입 : 인당정액제(capitation) + 근무 시간과 성과에 따른 보상체계
             보통 연봉 1억 5천만 원정도이며 도서지역의 주치의들은 순환근무하며 2~3
             억 정도의 수입을 얻고 있음.

2. 네덜란드
2006년부터 민간 회사 중심의 건강보험 관리를 하게 된 독특한 형태를 갖추고 있습니다. 
간건강보험체계이지만 국가의 통제를 받고 있어서 '표준형 민간건강보험'이라고 말합니다. 

- 일차의료 : 주치의가 담당(개인의원) 
          민영보험회사에 가입한 주민들이 그 보험회사에 속해 있는 주치의를 선택함 
          (일차의료전문의는 전체 진료활동 의사 수의 25%정도 차지함)
- 전문의료 : 전문의가 담당 / 거의 종합병원 근무
- 주치의 등록 : 1년 단위로 주치의 정함 / 주치의를 바꾸는 데 까다로움
- 주치의 진료소 : 60% 정도 공동개원
- 주치의 수입 : 인당정액제(capitation) + 행위별수가제

3. 스웨덴
지역에서 내과계열이나 일차의료전문의들이 혼재되어 근무하고 있었지만 1995년부터는 모
든 일차의료전문의들은 전문의(GP 혹은 Family doctor) 과정을 거치게 했습니다. 주민
들은 아무 의사에게 가서 진료를 받을 수 있었는데, 2010년부터 주민들은 1명의 주치의를 
선택하도록 규정하면서 비로소 주치의제도가 시작됩니다.

- 일차의료 : 주치의가 담당(75% 공무원, 25% 개인의원) 
          (일차의료전문의는 전체 진료활동 의사 수의 16%정도 차지함)
- 전문의료 : 전문의가 담당 / 거의 종합병원 근무
- 주치의 등록 : 1년 단위로 주치의 정함 / 주치의를 바꾸기 쉬움
- 주치의 진료소 : 97% 정도 공동개원
               (대부분 일차보건의료센터[Primary health Center] 형태로 근무)
- 주치의 수입 : 인당정액제(capitation) + 행위별수가제

4. 프랑스
- 일차의료 : 주치의가 담당(개인의원)
          (일차의료전문의는 전체 진료활동 의사 수의 50% 정도 차지함)
- 전문의료 : 전문의가 담당 / 거의 종합병원 근무
- 주치의 등록 : 1년 단위로 주치의 정함 / 주치의를 바꾸는 데 느슨함
- 주치의 진료소 : 97% 정도 공동개원
               (대부분 일차보건의료센터[Primary health Center] 형태로 근무)

- 주치의 수입 : 인당정액제(capitation) + 본인부담금 + 만성질환관리료 + 행위별수가제
             ※ 등록 주민 중에 만성질환자가 있으면 1인당 연간 40유로 지불함 
              연봉 2억 원 정도

5. 미국
미국의 보건의료체계는 크게 HMO로 알려진 민영보험회사나 의료공급자네트워크가 주도하는 PPO 등의 민간의료보장 시스템과 메디케어(Medicare), 메디케이드(Medicaid), 주 아동건강보험 프로그램(CHIP), 재향군인 건강관리(VHA) 등으로 국가나 주정부 주도의 의료보장 시스템으로 구분됩니다.

HMO와 같은 민간보험회사와 계약하고 있는 내과, 가정의학과, 소아과 의사들이 지역 중심의 일차의료를 수행하고 있습니다. 미국의 특징적인 면은 지역에서는 간호사들도 일차의료를 담당하는 중요 인력으로 활동한다는 점과 유럽의 일차보건의료센터와 비슷한 환자중심 메디컬 홈(PCMH, Patient Centered Medical Home)을 발전시키고 있다는 점입니다.

- 일차의료 : 주치의(가정의학과) + 단과전문의(내과, 소아과)
- 전문의료 : 전문의가 담당 / 개원하거나 종합병원 근무
- 주치의 등록 : 민간보험회사와 계약한 의원을 선택해서 등록
- 주치의 진료소 : 주치의뿐만 아니라 개원 의사들 통틀어 85% 정도 공동개원
- 주치의 수입 : 인당정액제(capitation) + 본인부담금 + 행위별수가제 / 1억 7천만 원

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