치료전략 지속적인 조정 강조, 추적관찰 치료 알고리듬 추가
| 만성폐쇄성폐질환(COPD) 관리전략의 방향이 더 구체적으로 제시됐다. 세계COPD기구(GOLD)는 지난 11월 국제학술대회(2018 International COPD Conference)에서 업데이트된 GOLD COPD 가이드라인을 발표했다. 정의, 진단, A~D군 구분에 따른 치료전략 등 큰 틀은 유지한 가운데 이번 업데이트에서는 A~D군의 초치료 전략을 단일화했고, 치료 사이클, 추적관찰을 위한 약물요법에 대한 알고리듬을 새롭게 추가했다. 초치료는 물론 장기적인 세부 치료 패스웨이를 제시한 것. 특히 흡입 코르티코스테로이드(ICS)의 사용범위를 국한시킨 경향이 두드러진다. |
환자군별 치료전략
mMRC(modified Medical Research Council), CAT(COPD Assessment Test)를 이용한 호흡곤란, COPD 증상정도 평가결과와 전년도 악화력을 기준으로 A~D군을 분류한 틀은 동일하다. 단 초치료 전략을 단순하게 제시했다.
이전 가이드라인에서는 A군의 초치료 전략으로 기관지 확장제를 권고했다. 치료 후 효과를 평가해 치료의 지속, 중단, 다른 계열의 기관지 확장제 중 선택하도록 했다. 이에 비해 이번 가이드라인에서는 기관지 확장제만 권고했다.
B군은 지속형 기관지 확장제인 지속성 베타-2작용제(LABA)나 지속성 항무스칼린제(LAMA)를 투여하고 이후에도 증상이 지속되면 LABA+LAMA 병용전략을 적용하도록 한 내용에서 LABA나 LAMA를 권고한 부분만 유지했다.
C군은 초치료로 LAMA만 권고했고, LAMA 투여 후 악화가 발생했을 때의 LABA+LAMA 또는 LABA+ICS 병용전략은 삭제했다.
D군은 LABA+LAMA를 중심으로 LABA+ICS, LABA+LAMA+ICS 전략을 선택하도록 한 것에서 LAMA, LABA+LAMA(CAT 20점 초과 등 증상 정도가 높은 경우), LABA+ICS(호산구수치 300cells/㎕ 이상일 경우) 중 선택하도록 했다.
순환식 관리전략
초치료 전략을 단순하게 만든 만큼 이를 보완할 수 있는 치료전략도 새롭게 추가했다. 환자의 증상(호흡곤란 등), 악화 여부를 검토하고, 흡입기 사용기술 및 순응도, 비약물 치료전략(호흡재활, 자가관리교육 등)을 평가(assess)하고 치료강도 조절, 흡입기 및 흡입약물 교체 등 치료전략을 지속적으로 조정(adjust)하라고 권고했다.
추적관찰 치료 알고리듬
이와 함께 추적관찰 치료를 위한 별도의 알고리듬도 제시했다. 이 알고리듬은 진단 시 GOLD 분류와는 별도의 알고리듬으로 유지치료 개념으로 권고했다. 가이드라인에서는 이 알고리듬이 최근의 임상시험 결과를 반영했고, 특히 악화예방을 위한 ICS를 고려할 때 혈중 호산구 수치를 바이오마커로 사용하도록 했다는 점을 강조했다. 추적관찰 치료 알고리듬은 크게 호흡곤란과 악화로 구분했다. 호흡곤란과 악화 모두 관리가 필요할 경우에는 악화 알고리듬을 따르도록 했다.
호흡곤란 관리전략
호흡곤란이 발생한 경우 LABA나 LAMA로 1차 치료를 시작하고 이후에도 증상이 지속되면 LABA+LAMA, LABA+ICS를 사용하도록 했다. LABA+ICS의 경우 호흡곤란이 지속되면 LABA+LAMA+ICS를 적용할 수 있다. LABA+LAMA나 LABA+LAMA+ICS 치료에도 호흡곤란이 지속되면 흡입기나 흡입제 교체를 고려하고, 다른 호흡곤란 원인을 확인하도록 했다. 단 LABA+ICS, LABA+LAMA+ICS 등 ICS가 포함된 전략으로 인해 폐렴이 발생하거나 치료반응이 부족할 경우에는 ICS가 없는 치료전략으로 전환한다는 단서를 달았다.
악화 관리전략
악화에서도 LABA나 LAMA로 치료를 시작하되 이후 LABA+LAMA, LABA+ICS를 다음 단계로 적용하도록 했다. 그다음 단계는 LABA+LAMA+ICS로 LABA+ICS로 치료효과가 부족할 경우에는 바로 전환하지만, LABA+LAMA에서는 혈중 호산구 수치를 평가해 100cells/㎕ 이상일 때만 고려하도록 했다. LABA+LAMA+ICS로도 악화가 발생하거나 LABA+LAMA 투여 후 혈중 호산구 수치가 100cells/㎕ 미만인 환자들은 로플루밀라스트나 아지스로마이신을 다음 단계로 고려할 수 있다. 로플루밀라스트는 1초강제호기량(FEV1) 50% 미만이면서 만성 기관지염이 있을 때 투여하고, 아지스로마이신은 흡연력이 있는 환자에게 우선 고려할 수 있다.
혈중 호산구 수치
한편 혈중 호산구 수치가 ICS 효과와 연관성이 있다는 근거들은 지속적으로 축적돼 왔는데 연구에서는 혈중 호산구 수치가 100cells/㎕ 미만일 때는 ICS 전략이 거의 효과가 없었고, 300cells/㎕ 초과일 때는 지속적으로 연관성이 나타났다. 가이드라인에서는 ICS 관련 무작위 대조군 임상시험에서 폐렴을 비롯해 구강 캔디다증, 쉰목소리 등 부작용이 높게 나타났고, 저용량에도 높은 발생률을 보였다는 점을 언급하며 혈중 호산구 수치, 증상평가 등을 통해 ICS를 신중하게 사용하라고 강조했다.