이상지질혈증 유병률
이상지질혈증은 고콜레스테롤혈증(total cholestereol, TC≥240 mg/dL이거나 지질 저하 치료제 복용 중), 고중성지방혈증(triglyceride, TG≥200 mg/dL), 고LDL콜레스테롤혈증(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C≥160 mg/dL이거나 지질 저하 치료제 복용 중), 저HDL콜레스테롤혈증(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C 남성＜40 mg/dL, 여성＜50 mg/dL) 중 하나 이상에 해당되는 경우로 정의하며 국민건강영양조사 결과 2010년 우리나라 20세 이상 성인의 59%가 이상지질혈증인 것으로 나타났다. 남성(57.6%)보다 여성(60.4%)의 유병률이 높았으며, 연령별로 살펴보면 50세 미만에서는 남성 유병률이 더 높았지만, 50세 이상의 연령에서는 여성 유병률이 더 높은 것으로 나타났고 이는 세계적인 추세와 유사한 결과이다.

이상지질혈증 세부 유병률
고콜레스테롤혈증의 유병률은 14.5%로 50세 이상 여성에서 유병률이 급격하게 증가하는 것으로 나타났다. 고중성지방혈증의 유병률은 28.7%로 대부분의 연령대에서 남성의 유병률이 여성보다 높았다. 이와 같은 추세는 외국의 조사결과와도 유사한데, 남성은 연령이 증가함에 따라 TC, TG, LDL-C 등의 지질 수치가 완만하게 증가하는 반면, 여성은 약 45세경에 지질 수치가 급격하게 상승하는 것으로 알려져 있다. 여성의 경우 폐경증상이 발생하기 전 3년과 증상이 발생한 후 1년 동안 TC, LDL-C가 약 10% 증가하는데, 이는 에스트로겐의 변화로 인한 영향으로 설명된다(Maturitas. 2015;81:62-8). 고LDL콜레스테롤혈증의 유병률은 14.8%로 50대 남성의 유병률은 40대 남성에 비해 약 30% 높은 반면, 50대 여성의 유병률은 40대 여성의 약 3배인 것으로 나타났다. 저HDL콜레스테롤혈증의 유병률은 41.2%로 여성의 유병률이 남성보다 높았으며, 연령이 증가할수록 유병률이 증가하는 것으로 나타났다. 우리나라 성인의 이상지질혈증 세부 유병률을 요약하면 남성은 고중성지방혈증, 여성은 저HDL콜레스테롤혈증이 가장 흔한 것으로 나타났다<그림 1>.

당뇨병과 이상지질혈증
당뇨병 환자의 이상지질혈증 유병률은 79.6%로 비당뇨병 환자(56.7%)에 비해 월등히 높았다. 당뇨병 환자는 특히 고중성지방혈증이 흔하다. 2015년 Korean Diabetes Fact Sheet에 따르면, 국제질병분류(Internarional Classification of Disease, ICD)-10의 지질단백질대사장애 및 기타 지질증(E78)에 해당되고 지질 저하 치료제를 복용 중인 경우로 정의한 이상지질혈증의 유병률은 당뇨병 환자가 49.5%로 비당뇨병 환자(9.7%)에 비해 약 5배 높은 것으로 나타났다. 국민건강영양조사 결과 당뇨병 환자의 고LDL콜레스테롤혈증 유병률은 35.1%였으며, 비당뇨병 환자의 고LDL콜레스테롤혈증 유병률은 12.9%로 나타났다.

대사증후군과 이상지질혈증
국민건강영양조사 결과 우리나라 성인의 27%가 대사증후군에 해당된다. 특히 고혈압 환자의 대사증후군 유병률은 67%로 고혈압 전단계(28%) 및 정상 혈압(9.7%) 인구에 비해 월등히 높았다. 고혈압 환자의 대사증후군 유병률은 지난 10년간 증가하는 추세로, 남성은 고중성지방혈증, 여성은 저HDL콜레스테롤혈증이 가장 흔한 대사증후군의 구성 요소였다.

요약
국민건강영양조사 결과 우리나라 성인의 약 60%가 이상지질혈증에 해당되고, 여성의 유병률이 남성에 비해 높았다. 여성의 이상지질혈증 유병률은 40대에서 50대 사이에 급격하게 증가하고 저HDL콜레스테롤혈증이 가장 흔한 반면, 남성은 고중성지방혈증이 가장 흔한 것으로 나타났다. 여성은 폐경 전후 TC, LDL-C, TG가 증가하고 HDL-C는 감소하는 것으로 나타났다. 우리나라 성인 전체의 이상지질혈증 유병률은 조금씩 감소하는 추세이지만, 고혈압이나 당뇨병과 같은 만성질환 환자의 이상지질혈증 유병률은 증가하는 추세로 이에 대한 관심이 필요한 상황이다.   

[Discussion]

김치정 폐경 전후 TC, TG, LDL-C의 증가는 호르몬 변화와 관련이 크지만, HDL-C의 감소는 호르몬 변화와 크게 관련이 없습니다. 연구결과 양쪽 난소적출술(bilateral oophorectomy) 후에 HDL-C는 오히려 다소 증가하는 것으로 나타났습니다. HDL-C의 감소는 체중증가나 생활습관의 변화와 관련이 많은 것 같습니다.
국민건강영양조사는 고중성지방혈증의 기준을 200 mg/dL로 했는데, 특히 남성에서 이정도 수치를 이상지질혈증으로 생각해야 할지 모르겠습니다. 어떻게 생각하십니까?

이해영 원칙대로 아침에 공복상태로 검사하지 않으면 특히 고중성지방혈증은 실제보다 유병률이 더 높게 조사될 것 같습니다.

김치정 고중성지방혈증의 유병률이 높게 조사되는데 이를 실제 치료해야 하는지, 치료가 얼마나 중요한 역할을 할지는 모르겠습니다. 우리나라 남성들이 술을 많이 마시기 때문에 고중성지방혈증의 유병률이 높게 나올 수 있습니다. 우리나라 여성의 저HDL콜레스테롤혈증 유병률이 높은 것은 특징적입니다.

이해영 여러 연구에서 보이는 공통적인 소견인데, 이유에 대한 명확한 설명이 없습니다.

김치정 과거에는 HDL-C 측정 방법에 문제가 있었기 때문에 저HDL콜레스테롤혈증의 유병률이 실제보다 높게 나왔습니다. 실제 임상에서 경험하는 것보다 유병률이 높게 나온 것으로 생각됩니다.

김재택 폐경호르몬요법(hormone replacement therapy, HRT)을 시행하면 HDL-C가 증가한다고 알려져 있는데, HRT의 시행이 과거에 비해 많이 줄었기 때문에 저HDL콜레스테롤혈증의 유병률이 증가한 것으로도 추정해볼 수도 있겠습니다.

김치정 HRT를 시행하면 HDL-C가 증가하는 건 확실합니다. 김재택 교수님은 여성 환자의 약 3분의 2가 저HDL콜레스테롤혈증이라는 점에 동의하십니까?

김재택 진료 시 특별히 주의 깊게 고려하지는 않았지만 낮은 추세를 보이는 것 같습니다.

이상지질혈증은 고콜레스테롤혈증, 고중성지방혈증, 저HDL콜레스테롤혈증 및 복합형 이상지질혈증으로 분류하며 이 범주에 따라 치료계획을 설정한다. 심혈관질환 위험도는 초고위험군, 고위험군, 중등도위험군, 저위험군으로 분류한다. 초고위험군은 관상동맥질환, 말초동맥질환 및 허혈성 뇌경색의 병력이 있는 경우이고 고위험군은 대동맥류, 50% 이상의 경동맥 협착 및 당뇨병 환자가 해당된다. 관상동맥질환 위험인자(흡연, 고혈압, 저HDL-C혈증, 조기 관상동맥질환의 가족력, 연령)의 개수에 따라 중등도위험군 또는 저위험군으로 나눈다.

이상지질혈증의 치료 시 약물치료와 더불어 식사요법이나 운동요법, 금연 등의 치료적 생활습관 개선을 병행하는 것이 중요하다. 심혈관질환 위험도에 따른 LDL-C 목표수치를 달성하기 위해 약물치료 여부, 약제의 종류 및 용량을 결정한다.

이상지질혈증 치료목표
이상지질혈증의 1차 치료목표는 LDL-C이고(권고수준Ⅰ, 근거수준A), 2차 치료목표로 non-HDL-C를 목표수치 이하로 조절할 수 있다(Ⅱ, B). Statin은 고콜레스테롤혈증 치료의 1차 선택약제이며, 심혈관질환 위험도에 따른 LDL-C 목표수치에 도달할 수 있도록 용량을 조절한다(Ⅰ, A).

심혈관질환 위험도 및 LDL-C 수치에 따른 치료지침
초고위험군의 LDL-C 목표수치는 70 mg/dL 미만으로, 70 mg/dL 이상인 경우 생활습관 개선 및 투약을 시작한다(Ⅰ, A). 고위험군의 LDL-C 목표수치는 100 mg/dL 미만으로, 100 mg/dL 이상인 경우 생활습관 개선 및 투약을 시작한다(Ⅰ, A). 고위험군 환자 중 위험도가 높다고 판단되면 70~99 mg/dL의 경우에도 투약을 고려할 수 있다. 주요 위험인자가 2개 이상인 중등도위험군의 LDL-C 목표수치는 130 mg/dL 미만으로, 130 mg/dL 이상인 경우 생활습관 개선 및 투약을 시작한다(Ⅰ, A). 중등도위험군 환자 중 위험도가 높다고 판단되면 100~129 mg/dL의 경우에도 투약을 고려할 수 있다. 주요 위험인자가 1개 이하인 저위험군 환자의 LDL-C 목표수치는 160 mg/dL 미만으로, 160 mg/dL 이상인 경우 생활습관 개선 및 투약을 시작한다(Ⅰ, A). 저위험군 환자 중 위험도가 높다고 판단되면 130~159 mg/dL의 경우에도 투약을 고려할 수 있다<그림 2>. 다만 저위험군 또는 중등도위험군의 경우 수주 혹은 수개월간 생활습관 개선을 시행한 뒤에도 LDL-C 수치가 목표 수치 이상으로 높게 유지되면 투약을 시작한다(Ⅰ, A). 약물치료 전 2차성 고콜레스테롤혈증이나 고중성지방혈증을 일으킬 수 있는 식사, 약물, 질병, 대사이상 등의 원인을 점검해 교정하는 것이 중요하다.

고콜레스테롤혈증 치료지침
초고위험군 또는 고위험군은 LDL-C가 목표수치보다 높은 경우 즉각적으로 statin 투약을 시작하고, 저위험군 또는 중등도위험군의 경우 수주 혹은 수개월간 생활습관 개선을 시행한 뒤에도 LDL-C가 목표수치 이상으로 높게 유지되면 투약을 시작한다. Statin을 사용해도 LDL-C가 목표수치 미만으로 조절되지 않으면 statin과 ezetimibe를 병용하거나(Ⅱa, B), statin과 담즘산 결합수지 또는 니코틴산을 병용할 수 있다(Ⅱb, C). Statin에 불내성(intolerant)인 경우, 담즙산 결합수지 또는 니코틴산을 고려할 수 있다(Ⅱb, C).

고중성지방혈증 치료지침
TG가 500 mg/dL 이상이면 급성 췌장염 예방이 중요하며, 적극적인 생활습관 개선과 함께 즉각적인 약물요법이 필요하다. 1차 선택약제는 fibrate 유도체(Ⅰ, B), 니코틴산(Ⅱa, B) 또는 오메가-3 지방산(Ⅱa, B)을 사용할 수 있다. TG가 200~499 mg/dL인 경우 생활습관 개선 등을 통해 LDL-C 목표수치 달성을 위해 노력한다(Ⅰ, A). LDL-C 목표수치 달성 후에도 TG가 200 mg/dL 이상이고 심혈관질환 위험인자가 있거나, non-HDL-C가 목표수치 이상이면 TG를 저하시키기 위한 약물치료를 고려할 수 있다. TG 수치를 감소시키기 위해 단일 약제 사용에도 TG가 목표수치에 도달하지 않는 경우에는 statin과 fibrate 유도체 또는 오메가-3 지방산 또는 니코틴산을 병용할 수 있다(Ⅱa, C).

저HDL-C혈증 치료지침
저HDL-C혈증 환자에서 1차 치료목표는 LDL-C를 목표수치 이하로 조절하는 것이다(Ⅰ, A). LDL-C를 목표수치 이하로 조절하면서 HDL-C를 상승시키기 위해 금연, 체중감소, 운동 등의 치료적 생활습관 개선을 병행한다. TG가 200 mg/dL 이상이면서 HDL-C가 낮은 환자 중에서 관상동맥질환을 가지고 있거나 관상동맥질환에 상당한 위험을 가진 경우 니코틴산(Ⅱa, A), statin 혹은 fibrate (Ⅱb, B) 투약을 고려할 수 있다.

Statin 치료지침
Statin은 LDL-C 목표수치에 도달하기 위해 용량을 조절할 것을 권고한다(권고수준Ⅰ, 근거수준A). 급성 심근경색이 발생한 경우에는 기저 LDL-C 수치에 상관없이 바로 statin을 투약한다(권고수준Ⅰ, 근거수준A). 비록 동양인 대상의 대규모 연구결과가 많지는 않으나 75세 이하의 심혈관질환 환자에서는 중간용량/중간강도 또는 고용량/고강도의 statin을 사용하는 것을 추천한다(Ⅱa, A). 75세 이상의 심혈관질환 환자의 경우 동반질환이나 병용하는 약제 간의 상호작용 가능성을 확인한 후 statin을 사용하는 것을 추천한다(Ⅱa, B). 출혈성 뇌졸중의 과거력이 있는 경우, 고용량 statin 투여에 따른 뇌출혈 위험도 증가를 고려할 필요가 있다(Ⅱa, C). 심부전과 투석 환자를 대상으로 statin의 효과를 확인한 대규모 무작위 임상연구의 결과는 없다. 중증 심부전 환자에서 고용량 statin 사용은 저용량 statin에 비해 추가적인 효과가 없으므로 추천되지 않는다(Ⅲ, B). 한국인을 포함한 동양인에서는 서양인에 비해 동일한 용량의 statin을 투여하더라도 LDL-C 강하효과가 더 우수하며, 서양인에 비해 적은 용량으로 LDL-C 목표수치에 도달할 수 있다는 근거에서 통상용량으로 시작해 증량할 수도 있고, 허용 가능한 또는 내약 가능한 최대용량을 사용할 수도 있다.

치료 경과 모니터링
Statin 투약 전과 투약 시작 6~12주 후 지질검사를 시행해 투약에 대한 반응 및 순응도를 평가하는 것을 추천하며, 이후에는 환자의 심혈관계 위험도 및 투약 후 지질강하 정도에 따라 3~12개월 간격으로 지질검사를 시행한다(Ⅰ, A). Statin 투약 전 간기능 검사를 시행하고 투약 후 간효소 수치가 3배 이상 상승됐을 때 투약 중단을 권고한다(Ⅰ, B). Statin 투약 후 근육병증의 증세가 동반되는 경우 크레아틴 인산분해효소(creatine phosphokinase, CK) 수치를 확인해 10배 이상 증가하는 경우 투약을 중단하는 것을 권고한다(Ⅱ, A). Fibrate 투약 전 및 투약 1~3개월 후 혈중 크레아티닌 수치를 확인하는 것을 권고하며, 이후에 이상이 없다면 정기적으로 추적관찰 하는 것이 추천된다(Ⅱ, B).

[Discussion]

김치정 고중성지방혈증이나 저HDL콜레스테롤혈증은 ‘투약을 고려할 수 있다’라고 표현한 반면, 고콜레스테롤혈증은 ‘투여해야 된다’ 라고 표현했습니다. 최근 저HDL콜레스테롤혈증과 고중성지방혈증은 심혈관질환의 위험인자가 아니라는 의견도 있습니다. Fenofibrate가 처음부터 HDL-C가 낮고 TG가 높은 환자만을 대상으로 연구를 했다면 근거가 더 확보될 수 있었을 것 같습니다. 이전 치료지침과 비교해서 바뀐 점을 정리한다면 어떤 것이 있을까요?

김상현 초고위험군과 고위험군 환자의 기준을 달리했고, 초고위험군의 LDL-C 목표수치를 70 mg/dL까지 더 낮췄습니다. 그리고 각 위험군별 목표수치보다 LDL-C가 낮더라도 환자의 위험도가 높으면 임상의의 판단에 따라 투약을 고려할 수 있도록 했습니다. 또한, 심근경색이 발생한 경우 기저 LDL-C 수치에 관계없이 바로 statin을 투약하도록 했습니다. 2013년 ACC/AHA 가이드라인에서 고용량/고강도 statin 치료를 강조한 반면, 우리나라 연구결과를 제시하고 중간용량/중간강도 statin 치료로도 충분할 수 있다고 제시했습니다.

이해영 말기 신장질환(end-stage renal disease, ESRD) 환자가 안정형 관상동맥질환(stable coronary heart disease)이 있을 경우 저는 저용량/저강도 statin을 쓰는데 김상현 교수님은 어떻게 하십니까?

김상현 저도 그렇게 합니다.

김치정 ESRD 환자에서 statin을 사용하는 것은 근거가 부족합니다. ESRD 환자는 심혈관질환보다 감염이나 다른 원인으로 사망할 가능성이 높기 때문에 statin을 쓰지 말도록 권고하고 있습니다.

김상현 하지만 그 연구들은 ESRD 환자 중 관상동맥질환이 있는 환자와 그렇지 않은 환자 모두를 대상으로 진행된 연구입니다. ESRD 환자 중에 관상동맥질환이 있는 환자에서는 효과가 있을 수도 있습니다.
김치정 그렇지만 현재까지 근거가 없습니다. 저는 statin의 효과가 없을 가능성이 높아 보입니다. 저용량으로 쓰더라도 ESRD 환자는 횡문근융해증 등의 이상반응이 증가할 가능성이 높습니다.

김치정 한국지질동맥경화학회의 치료지침과 대한당뇨병학회의 진료지침 간에 큰 차이는 없지만 표현이 조금 다릅니다. 대한당뇨병학회의 진료지침은 표현이 더 완화됐습니다.

김상현 2015년 ADA 가이드라인은 ACC/AHA 가이드라인과 유사하게 발표됐습니다. LDL-C 목표수치도 없앴고, 고강도 statin 치료를 권고하고 있습니다. 이와 달리 대한당뇨병학회는 한국지질동맥경화학회와 유사한 지침을 발표하셨는데, 그렇게 결정하신 배경은 어떻게 되십니까?

김재택 같은 집필진이 일부 포함됐습니다. 또한, LDL-C 목표수치를 없애기에는 국내 연구 결과가 뒷받침되는 것이 없기 때문에 부담스러운 면이 있었습니다.

이해영 ACC/AHA 가이드라인에서 LDL-C를 50% 감소시키는 atorvastatin 40 mg에 대해 고용량으로 정의했는데, 국내 연구결과에서는 atorvastatin 20 mg으로도 LDL-C를 50% 낮추는 효과를 보였습니다. 그렇기 때문에 우리나라에서는 atorvastatin 20 mg 또는 rosuvastatin 10 mg을 고용량 statin으로 정의해야 하지 않을까 생각합니다.

김치정 확실히 서양인과 동양인에서 statin의 LDL-C 강하효과는 차이가 있습니다. 우리나라 환자를 대상으로 한 연구가 많이 필요할 것 같습니다.

김재택 신경과에서는 뇌졸중 환자의 경우 atorvastatin 40 mg 또는 80 mg을 많이 쓰고 있는데, LDL-C 강하효과를 바탕으로 atorvastatin 20 mg를 고용량 statin으로 정의하면 40 mg, 80 mg은 어떻게 정의할지 문제가 생깁니다. 신경과에서 atorvastatin 80 mg을 쓰는 것은 확실한 근거에 기반합니다.

김치정 문제는 근거가 되는 연구 결과가 하나 밖에 없다는 점입니다. 또한, 저용량과 고용량을 비교한 연구가 아니라 고용량만을 사용한 연구였다는 점도 고려해야 합니다.

김재택 Statin 사용으로 간효소가 3배 또는 CK가 10배 증가하면 중단하도록 권고하는데, 실제로 atorvastatin 20 mg 또는 40 mg을 사용하는 환자가 서양에 비해 적기 때문에 실제 저렇게까지 증가하는 경우는 드뭅니다.

김상현 맞습니다. CK의 증가를 유럽 가이드라인처럼 3~5배, 5~10배로 세분화해서 감량 또는 중단을 구체적으로 서술할 필요가 있습니다. 또한, 우리나라 자료를 기반으로 위험도 평가모델을 새롭게 정립할 필요가 있다고 생각합니다. 다음 치료지침에는 새로운 연구 결과와 proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK-9)와 같은 새로운 치료제 등도 반영되면 좋겠습니다.

김치정 국내 자료가 부족하다는 점이 가장 큰 문제입니다. Statin의 LDL-C 강하효과, 심혈관질환 예방효과, 이상반응 등에 대한 국내 자료가 필요합니다.

2013년 미국심장학회/미국심장협회(American College of Cardiology/American Heart Association, ACC/AHA) 가이드라인은 LDL-C 목표수치 설정을 없애고 4개의 statin 유익 환자군을 정했다. 제2형 당뇨병 환자는 statin 유익 환자군에 해당되며, 40~75세의 제2형 당뇨병 환자는 LDL-C가 70~189 mg/dL이면 LDL-C 목표수치를 정하지 않고 statin을 사용하도록 권고한다. 2015년 미국당뇨병학회(American Diabetes Association, ADA) 가이드라인에서도 40~75세의 당뇨병 환자 중 심혈관질환 위험인자가 하나라도 있는 경우 고강도 statin 치료를 하도록 권고하고 있다.

2015 한국지질동맥경화학회 이상지질혈증 치료지침
2015년 한국지질동맥경화학회 이상지질혈증 치료지침은 당뇨병 환자의 이상지질혈증을 적극적으로 치료할 것을 권고한다. 전형적인 당뇨병성 이상지질혈증은 고중성지방혈증 및 저HDL콜레스테롤혈증을 보인다. 또한, LDL-C가 높지 않다 하더라도 작고 조밀한(small dense) LDL-C가 증가하면서 죽상동맥경화증이 더 잘 발생하는 특징이 있다. 따라서 당뇨병 환자는 진단 시, 그리고 매년 지질 검사를 시행할 것을 권고한다.

Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) 연구에서 40~75세이고 심혈관질환 위험인자를 1개 이상 동반한 제2형 당뇨병 환자들을 대상으로 atorvastatin 10 mg을 투약한 결과, LDL-C가 기저치 대비 39% 감소했으며, 심혈관질환 발생 위험도는 37% 감소하는 것으로 나타났다. 또한, 메타분석 시 제2형 당뇨병 환자에서 statin 치료로 LDL-C가 38 mg/dL 감소하면 심혈관질환 발생률이 20% 감소하는 것으로 나타났다. 당뇨병 환자의 1차적인 이상지질혈증의 치료목표는 LDL-C를 100 mg/dL 미만으로 낮추는 것이다. 또한, HDL-C는 남자 40 mg/dL, 여자 50 mg/dL 이상으로, 중성지방은 150 mg/dL 미만으로 조절할 것을 권고한다. 제2형 당뇨병 환자에서 2차예방뿐 아니라 1차예방 목적으로도 statin을 우선 사용할 것을 권고한다. Statin 이외의 이상지질혈증 치료약제(오메가-3 지방산, 니코틴산)의 효과에 대해서는 근거가 부족하며, 특히 국내에서의 연구가 많이 부족한 실정이다.

당뇨병 환자는 심혈관질환의 고위험군으로 LDL-C가 100 mg/dL를 넘으면 statin 투약을 시작하고, 70~99 mg/dL인 경우 투약을 고려할 수 있다. 당뇨병 환자의 LDL-C 목표수치는 100 mg/dL 미만, non-HDL-C 목표수치는 130 mg/dL 미만이다<그림3>. 
 
2015 대한당뇨병학회 진료지침
2015년도 대한당뇨병학회의 진료지침은 당뇨병 환자의 LDL-C를 100 mg/dL 미만으로 조절하도록 권고한다. 심혈관질환이 있거나 심혈관질환 고위험군인 당뇨병 환자의 경우 LDL-C를 70 mg/dL 미만으로 조절하는 것을 목표로 할 수 있다. Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial (IMPROVE-IT) 연구에서 simvastatin과 ezetimibe 병합요법은 simvastatin 단독요법에 비해 심혈관질환 발생 위험을 유의하게 감소시켰지만, 병합요법의 효과에 대한 더 많은 연구결과가 필요할 것으로 생각된다. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes(ACCORD) 연구에서 심혈관질환 발생 위험이 높은 제2형 당뇨병 환자에서 fenofibrate와 simvastatin 병합요법은 simvastatin 단독요법과 비교했을 때 치명적인 심혈관질환, 비치명적인 심근경색, 혹은 비치명적인 뇌졸중 발생률을 더 감소시키지는 못했다. 따라서 현 시점에서 병합요법을 강력하게 추천할 근거가 부족하다. 다만 ADA 가이드라인과 같이 TG가 1000 mg/dL를 넘는 심한 고중성지방혈증이 있는 경우 fenofibrate를 즉각적으로 사용하도록 권고하고 있다.

[Discussion]

이해영 대한당뇨병학회에서는 고중성지방혈증만 있는 당뇨병 환자의 이상지질혈증 치료에도 모두 statin의 처방을 시작하도록 권고합니까?

김재택 상당히 논의를 많이 한 부분입니다. 과거에는 TG가 500 mg/dL 이상인 경우 초기부터 statin과 fenofibrate 병합요법을 하거나 fenofibrate 단독요법을 하도록 했습니다. 당뇨병 환자에서 고중성지방혈증은 상당히 흔하기 때문에 400 mg/dL를 기준으로 하면 너무 많은 환자가 해당되고, 1000 mg/dL를 기준으로 하면 해당되는 환자가 적기 때문에 적정선에서 500 mg/dL로 하는 것이 좋겠다는 의견도 있었습니다. 대한당뇨병학회의 진료지침은 1000 mg/dL를 기준으로 제시했습니다.

이해영 저는 TG가 200 mg/dL 이상이면 statin과 fenofibrate 병합요법을 쓰고 있는데 지질 수치 개선효과는 상당히 우수한 것 같습니다.
김치정 사실 과거에 1000 mg/dL에서 500 mg/dL로 기준을 변경한 근거가 부족했던 것 같습니다. 제 생각에는 대한당뇨병학회의 진료지침이 상당히 완화된 것 같습니다.

김재택 진료지침을 읽는 분들이 대부분 개원의나 준종합병원에 계신 분들입니다. TG가 500 mg/dL를 넘는 환자는 많을 수 있어서 1000 mg/dL으로 변경하면 진료 현장에서의 처방과 추적검사의 압박을 줄여줄 수 있다는 의견이 있었습니다.

김치정 대학병원과 1차진료에서 보는 당뇨병 환자의 특성에는 분명히 차이가 있을 것입니다. 현재 대한당뇨병학회 진료지침이 TG뿐만 아니라 LDL-C에 대해서도 기준에는 차이가 없지만 표현이 완화됐다는 생각이 듭니다. Ezetimibe에 대해서는 어떻게 생각하십니까?

김재택 사실 ezetimibe만 사용하면 지질 수치 개선효과가 타 약제에 비해 낮습니다.

김치정 Ezetimibe는 단독요법으로 심장질환 예방효과를 보인 연구는 없습니다. Statin과 병합요법으로 쓰기 때문에 IMPROVE-IT 연구결과를 감안하면 사용을 고려해볼 수 있겠습니다. 하지만 IMPROVE-IT 연구는 급성 관상동맥증후군 환자만을 대상으로 했기 때문에 해석에 주의를 해야 합니다. 특히 하위군 분석에서 급성 관상동맥증후군 환자 중 당뇨병 환자에서만 효과가 있었습니다.

김재택 대한당뇨병학회의 진료지침에도 ezetimibe가 심혈관질환의 위험을 감소시킬 수 있을 것으로 기대되지만, 더 많은 연구결과가 필요할 것으로 생각된다고 표현하고 있습니다.

김치정 이해영 교수님은 fibrate를 단독요법으로는 안 쓰시나요?

이해영 네, 단독으로는 안 쓰고 statin과 병합요법으로 사용합니다.

김치정 Fenofibrate는 ACCORD 연구와 Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) 연구에서 TG가 높고 HDL-C가 낮은 환자군에서는 효과가 있었습니다. 최근에는 근거중심 치료가 강조되기 때문에 하위군분석 결과는 가이드라인에서 인정을 안 해주고 있습니다. Fenofibrate가 처음부터 HDL-C가 낮고 TG가 높은 당뇨병 환자만을 연구 대상으로 했으면 긍정적인 결과가 나왔을 가능성이 매우 높다고 생각합니다. 저는 근거가 부족하긴 하지만 HDL-C가 낮고 TG가 높은 환자 중 LDL-C가 높지 않으면 fenofibrate를 단독으로 쓰기도 합니다.

김재택 사실 FIELD 연구에서 당뇨병 환자의 fenofibrate가 당뇨병성 망막병증의 진행을 억제시키는 효과를 보였습니다. 미세혈관 합병증의 진행을 억제하는 측면에서 당뇨병 환자에서 fenofibrate의 효과가 기대됩니다. 당뇨병 환자의 합병증 예방을 위해서는 미세혈관 합병증이 있는 환자에서 statin과 fenofibrate 병합요법을 적극적으로 고려할 수도 있습니다.