ICS / LABA 핵심으로 등장

 

대한천식알레르기학회가 2015년 새로운 천식 진료지침을 선보였다. 급성 천식악화에 대한 내용만 부분적으로 개정했던 2013년판을 제외한다면 2011년에 이어 4년 만의 개정본이다. 치료과정 중 환자 모니터링에 대한 부분을 보강하고 천식-COPD 중복증후군(ACOS), 운동유발기관지수축, 치료불응성 천식과 같은 특수상황에서의 대처방안과 환자교육 관련 내용을 별도 정리함으로써 진료현장에서 활용도를 높일 수 있도록 배려한 점이 주목할 만하다.

천식 새 정의 도입
눈에 띄는 변화 중 하나는 천식의 정의를 새롭게 내린 것이다. 개정판에 따르면, 천식이란 “시간에 따라 다양한 정도로 변화하는 호흡곤란, 천명, 가슴 답답함, 기침과 같은 증상이 가역적인 호기 기류제한과 함께 나타나는 대표적인 알레르기질환”이다. 계절 또는 운동, 알레르겐 혹은 호흡기 바이러스 감염 등과 같은 여러 악화인자에 따라 증상이 변화하는 가변적인 특성을 강조했다.

천식을 단일질환군이라고만 여겼던 기존 통념에서 벗어나 다양한 병태생리 개념을 받아들였다는 의미로, 앞선 대한결핵및호흡기학회 지침의 정의와도 동일하다. 환자에 따라 임상양상이나 중증도가 매우 다양하다는 특성으로 인해 모든 이들에게 공통적으로 적용할 수 있는 표준화된 정의를 내리기 어렵다는 견해가 전 세계 공통적으로 형성되고 있다.

한걸음 더 나아가 가이드라인은 인구학적, 임상적, 병태생리적 기준에 의해 세분화된 표현형을 함께 소개했다. 천식의 표현형 분류는 유사하면서도 차이를 보이는 병태생리를 가진 2개 이상의 질환이 섞여 있는 복합적인 특성을 반영한 개념이다. 대표적으로 아토피성 천식, 비아토피성 천식, 고정 기류제한을 보이는 천식, 비만과 동반된 천식 등을 들 수 있다.

진단과정 도식화해 실용성 더해
‘진단 및 분류’ 세션은 실용성이 돋보인다. 진단방법을 크게 성인과 소아 파트로 나눠 정리하면서 추가로 연령에 따른 감별진단을 제시했다. 증상 및 병력청취를 통해 호흡곤란, 천명, 가슴 답답함, 기침의 전형적인 호흡기 증상 중 동시에 2가지 이상을 호소하거나 밤 또는 기상 직후 더 나빠지는 경향을 보이고 운동, 알레르겐, 바이러스 감염이나 자극적인 물질에 노출될 때 증상이 유발되면 천식을 의심할 수 있다.

또한 폐기능검사상 과도한 변동성 및 기류제한이 확인되고 기관지확장제 반응, 운동유발시험, 기관지유발시험 등에서 양성 반응을 보이면 천식으로 진단 후 치료하도록 권고했다. 단 임상적으로 천식의 가능성이 높고 검사를 시행할 수 없는 상황이라면 경험적 치료에 의해 흡입 코르티코스테로이드(ICS)와 필요 시 속효성 흡입 베타2 작용제(SABA)를 먼저 투여할 수 있도록 융통성을 발휘했으며, 이 경우 1~3개월 이내 진단검사를 시행함으로써 확진 또는 다른 진단을 고려할 수 있다고 권고했다.

천식의 치료
지침은 1~5단계까지 단계적인 천식 유지치료 전략과 치료단계를 낮추는 방법을 상세히 설명하고 있다<표>. 천식환자에서 약물 유지치료 및 모니터링 원칙은 기본적으로 현재 조절상태에 따라 약제를 선택하는 것이다. 천식증상이 의심될 때는 저용량  ICS부터 투여를 고려하지만, 충분한 증상조절이 되지 않으면 조절상태를 달성할 때까지 치료단계를 올려야 한다.

▶ 1단계
1단계 치료는 저용량 ICS 투여를 고려하면서 필요할 때에 한해 SABA 등의 증상완화제를 사용할 것을 권고한다. 환자에게 급성악화의 위험이 있거나 증상이 자주 발생하고 야간증상, 폐기능 감소가 동반되면 규칙적인 ICS 추가를 고려할 수 있다(근거수준 B).

그러나 SABA를 단독으로 사용할 경우 안전성이 불충분하기 때문에 월1회 이하의 주간증상이 있거나 증상이 수시간 내로 호전될 때, 야간증상과 폐기능 감소가 없을 때에만 제한적으로 사용해야 한다. 흡입 항콜린제, 속효성 경구 베타-2 작용제, 속효성 테오필린 등을 대신 사용할 수 있지만(A) 약효 시작이 늦고 부작용 발생 위험이 높다고 경고했다.

▶ 2단계
2~5단계까지는 염증치료제를 규칙적으로 사용하고 필요할 때마다 증상완화제를 사용해야 한다. 단계가 올라갈수록 치료효능이 더 큰 약제를 선택하게 되는데, 2단계에서는 처음 치료하는 모든 환자에게 저용량  ICS를 염증치료제로 사용할 것을 권장했다(A).

ICS 대신 류코트리엔 조절제(A)를 고려할 수 있으나 ICS 사용이 불가능하거나 환자가 꺼리는 경우, 알레르기 비염이 동반된 경우에 사용하도록 제한했다(B). 서방형 테오필린은 항염증 및 질병조절 효과가 약하다는 이유로 일반적인 사용을 권고하지 않았다(B).

▶ 3단계
3단계 치료방법은 저용량 ICS / 지속성 흡입 베타2 작용제(LABA) 복합제를 유지하면서 필요 시 SABA를 사용하는 것이다. 같은 용량의 ICS 단독요법에 비해 ICS / LABA 병용요법은 추가적인 증상조절, 폐기능 개선 및 급성악화 감소효과를 기대할 수 있다(A). 

ICS / LABA 복합제 대신 ICS 증량도 고려할 수 있으나 효과수준이 더 낮고(A), LABA를 추가하는 대신 류코트리엔 조절제(A), 서방형 테오필린(B)을 고려해 볼 수도 있다.

▶ 4·5단계
4단계에서는 3단계 치료 시 사용했던 약제를 기반으로 중간 또는 고용량 ICS / LABA 복합제를 유지하면서 필요 시 SABA를 추가 사용한다. 다만 고용량 ICS / LABA 복합제는 추가적인 효과가 크지 않고(A) 부작용 위험을 높이기 때문에 중간용량 ICS와 류코트리엔 조절제, 테오필린 등의 추가 약제를 사용하면서 천식조절이 이뤄지지 않을 때 3~6개월 동안만 단기적으로 시도해볼 수 있다(B).

5단계는 천식 전문가의 검진이 필요한 단계다. 중증천식 치료를 위한 추가 약제를 고려해야 한다. 폐기능 감소와 잦은 천식악화를 보이는 아토피성 천식환자에서는 오말리주맙(omalizumab)과 같은 항IgE 항체를 사용할 수 있고(A), 성인 중증 천식환자에서는 기관지 열성형술(B)을 고려할 수 있으나 아직까지 장기적인 효과는 증명되지 않았다.

 

▶ 치료단계 낮추기
반대로 3개월 이상 천식 증상이 잘 조절되고 폐기능 변화가 없으면 치료단계를 낮출 수 있다. 다만 급성악화 위험이 있거나 고정 기류제한이 있을 경우 면밀한 감독이 필요하고 급성 호흡기 감염이나 여행, 임신 등을 피해 적절한 시기를 선정해야 한다.

치료단계를 낮추는 방법은 약제의 종류와 용량, 위험인자, 선호도 등에 따라 달라진다. 기도과민성이나 객담 호산구 수치 등은 치료단계를 낮춘 후의 증상재발을 예측하는 데 도움이 될 수 있다. 갑자기 ICS를 중단할 경우 향후 급성악화의 위험이 증가하므로 주의를 요한다(A).

이러한 감량과정과 악화 가능성, 악화 시 행동지침 등에 대해 환자와 충분히 상의해야 하고, 3개월 간격으로 ICS 용량을 25~50%씩 감량하는 것이 안전하다(B). 한편 급성악화 발생 시 치료에 있어서는 성인, 소아 환자로 구분한 데서 추가로 가정 / 1차의료기관 / 응급의료기관으로 나눠 기술함으로써 활용도를 높였다.

1차의료기관에서 급성 천식악화의 진료에 관한 부분은 병력, 진찰, 객관적 지표에 의한 환자평가는 물론이고 SABA, 산소투여, 전신 스테로이드제, 질병조절제, 항생제와 같은 세분화된 치료방법과 퇴원 여부 평가 및 주의사항, 응급의료기관으로의 전원에 대한 내용을 상세히 기술하고 있다.

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