올해 서울 한복판서 열린 세계고혈압학회 학술대회(ISH 2016)의 핵심이슈 중 하나는 단연코 항고혈압제 병용요법이었다.

안지오텐신수용체차단제(ARB), 안지오텐신전환효소억제제(ACEI), 칼슘길항제(CCB), 이뇨제(HCTZ) 등 대표적 항고혈압제의 병용조합 또는 복합제 전략이 대거 소개됐다.

고혈압 초기부터 강력한 혈압조절의 필요성이 설득력을 얻으면서 항고혈압제 단독보다는 병용요법 쪽으로 무게중심이 이동하는 가운데, 각 계열 간 조합의 임상근거를 구축하기 위한 노력과 성과들이 이번에 새롭게 공개됐다.

특히 국내 개발된 토종 ARB 신약 피마살탄과 이를 기반으로 한 고정용량 병용요법(복합제)에 대한 관심도가 매우 높았다. 국내 개발된 ARB 제제의 위용을 우리나라 안방에서 전세계로 타전할 수 있었다.

국내 첫 개발한 ARB 신약 임상근거 안방서 전세계로 타전
주승재 교수 ISH 2016 현장서 '새로운 ARB 기반 병용요법' 강연

△ 집중 혈압조절
제주의대 주승재 교수(제주대병원 심장내과)는 25일 ISH 2016 현장에서 '새로운 ARB 기반 병용요법'에 대해 강연했다.

고혈압 치료의 새 패러다임으로서 항고혈압제 병용요법의 현황을 소개, 주된 전략으로 ARB 피마살탄 + CCB 암로디핀 병용요법의 임상혜택 근거를 제시했다.

주 교수는 "혈압 130~139/85~89mmHg에서도 120/80mmHg 미만과 비교해 심혈관질환 위험이 2배가량 높아진다"며 기존보다 강력한 혈압조절의 필요성을 강조했다. 역으로 혈압을 좀 더 강하게 낮추면 심혈관질환 위험도 그 만큼 더 줄일 수 있다는 설명이다.

△ SPRINT·메타분석
주 교수는 강력한 혈압조절이 담보하는 임상혜택의 근거로 SPRINT와 메타분석 결과를 소개했다. SPRINT 연구에서는 심혈관질환 고위험군 고혈압 환자의 수축기혈압을 120mmHg대로 낮춘 결과 140mmHg 미만 표준과 비교해 심혈관사건 위험을 25%, 전체 사망률은 27% 유의하게 감소시킬 수 있었다.

메타분석(Lancet 2016;387:435-443)에서도 심혈관질환 고위험군 고혈압 환자에서 집중 혈압조절의 우수한 임상혜택이 보고됐다.

집중 혈압조절(평균 133/76mmHg)과 표준조절(평균 140/81mmHg) 그룹의 유효성을 비교한 임상연구들을 메타분석한 결과, 집중조절군의 주요심혈관사건(MACE)이 유의하게 감소했다.

△ 단독 vs 병용요법
주 교수는 혈압이 제대로 조절되지 않아 고통받고 있는 고혈압 환자의 실태를 지적하며, 목표치만큼 강압을 이뤄내기 위해서는 항고혈압제 병용요법이 필요하다는 점을 강하게 피력했다.

"원인이 되는 여러 경로의 표적을 동시에 포괄적으로 공략해야 하기 때문에, 대부분의 고혈압 환자들이 목표혈압 달성을 위해 2가지 이상의 항고혈압제를 필요로 한다"는 것.

그는 "일반적으로 상호보완 작용이 있는 계열의 약물을 병용할 경우 단일약제의 용량을 증가시키는 것에 비해 5배 정도의 강압효과를 거둘 수 있다"고 부연했다.

"상호보완 약물병용 시 단일약제 용량증가에 비해 5배 정도 강압효과"

△ ARB + CCB & ARB / CCB
항고혈압제 병용선택으로는 RAS(레닌·안지오텐계)억제제 + CCB의 조합이 선호된다는 견해다. "2013년 미국고혈압학회(ASH)와 세계고혈압학회(ISH)의 가이드라인에서 RAS억제제와 CCB가 모두 1·2차 치료약물로 권고됐다"는 설명도 첨가됐다.

이 외의 대부분 가이드라인도 RAS억제제와 CCB의 조합을 선호되는 병용요법으로 권고하고 있다. 이에 대해 주 교수는 "일반적으로 CCB가 선호되며, (RAS억제제 중에서는)ACEI가 기침과 혈관부종을 야기할 수 있기 때문에 ARB를 고려할 수 있다"고 주문했다.

ARB와 CCB 병용의 혜택과 관련해서는 "ARB의 추가를 통해 CCB의 내약성 프로파일을 유의하게 개선할 수 있다"며 "이들 약제의 병용으로 충분한 추가적 혈압강하 효과를 얻을 수 있다"고 밝혔다.

RAS억제제는 항교감신경 효과를 통해 디하이드로피리딘 CCB에 동반될 수도 있는 심박동 증가를 완화시키며, 말초부종 역시 누그러뜨린다는 설명이다.

그는 특히 항고혈압제 병용요법과 관련해 순응도 고려의 필요성을 강조, 이를 개선할 수 있는 전략으로 하나의 정제에 두 기전의 약물을 고정용량으로 병용시킨 복합제 요법의 혜택에 무게를 뒀다.

"ARB + CCB, 충분한 추가적 혈압강하력 얻을 수 있어"
"순응도 고려하면 복합제에 무게 둬야"

△ 피마살탄 / 암로디핀
주 교수는 이 복합제 요법의 새로운 주자로 피마살탄과 암로디핀 고정용량 병용전략을 꼽았다. 피마살탄이 더욱 주목받는 이유는 국내에서는 처음으로 자체개발된 ARB 신약이기 때문이다.

국내 최초, 전세계적으로는 9번째로 개발된 ARB 제제 피마살탄은 앞선 일련의 임상연구를 통해 여타 ARB 제제 대비 강력한 혈압조절 효과와 안전성을 검증받아 왔다.

주 교수의 설명에 따르면, 피마살탄 / 암로디핀 복합제 요법 또한 일련의 임상시험을 거치며 유효성과 안전성을 입증받았다. 즉 임상근거를 갖춘 치료전략이라는 것이다.

2상 임상시험에서 고혈압 환자의 초기치료에 적용된 피마살탄 / 암로디핀 병용은 4주부터 시작해 8주차까지 각각의 단일요법과 비교해 우수한 혈압조절 효과를 나타냈다.

   

▲ 2상 임상시험에서 피마살탄 / 암로디핀 요법의 수축기혈압 강하력 * F=피마살탄, A=암로디핀

여기에 병용요법군의 부작용 위험이 각각의 단일요법 대비 유의한 차이가 없어 안전성 또한 입증할 수 있었다.

연이어 3상 임상시험 결과도 소개됐다. 피마살탄 60mg 4주 치료에도 목표혈압(140mmHg 미만)에 도달하지 못한 환자들을 대상으로 피마살탄 60mg / 암로디핀 10mg 병용과 피마살탄 60mg 단독을 비교한 결과, 병용요법의 우수한 혈압강하력과 안전성이 다시 확인됐다.

   
▲ 3상 임상시험에서 피마살탄 / 암로디핀 요법의 혈압조절률 * F=피마살탄, A=암로디핀

8주 치료관찰에서 병용군의 혈압은 단독군 대비 유의하게 더 감소되고 유지됐다. 특히 수축기혈압 목표치 140mmHg 미만을 달성한 환자의 비율은 단독군 31% 대 병용군 79%로 피마살탄 / 암로디핀 치료군의 목표치 도달률이 2배 이상 높았다.

주승재 교수는 이 외에도 피마살탄 / 암로디핀 복합제 요법과 관련해 여타 ARB / CCB 조합 대비 △우수한 강압효과 △대등한 안전성 △최소 사이즈의 정제크기 등을 들어 듀카브로 불리는 복합제 전략의 유효성·안전성·복약 편의성을 강조했다.

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