건강보험심사평가원이 적정성평가 중기발전방안에 따라 고혈압·당뇨병 등에 대한 적정성평가의 평가지표 변경에 나선다. 

심평원 평가운영부 국선표 부장은 18일 심평원 출입기자협의회와의 간담회에서 지난 8월 발표한 ‘평가 2020 진임을 위한 요양급여 적정성평가 중기 발전방안’에 대한 세부계획을 발표했다. 

먼저 심평원은 적정성평가 가운데 변별력 없는 평가항목을 과감하게 개선할 계획이다. 

일반적으로 심평원은 평가항목 및 평가지표의 성과목표치 달성 여부를 측정하는 정량평가와 의약학적 중요성과 사회·정책적 필요성을 고려해 평가항목 및 평가지표의 방향을 판단하는 정성평가를 통해 적정성평가 대상의 평가지속, 종료, 모니터링 전환, 지표 삭제 등을 결정한다. 

그러나 심평원은 올해부터 고혈압, 당뇨병, 대장암 등에 대한 적정성평가를 시작으로 평가항목 생애관리(Life-cycle)를 도입하겠다는 것이다.  

평가항목 생애관리는 목표한 성과를 달성한 평가항목에 대해 평가 종료, 모니터링 전환, 국가단위 관리 등의 방향으로 재설정하는 것을 말한다. 

국선표 부장은 “지난 2000년 적정성평가 도입 후 평가지표의 천정효과(ceiling effect)에 도달, 체계적인 관리방안 마련에 대한 요구가 있었다”면서 “지난 9월 관련 단체와 간담회를 진행하고 구체적인 운영방안에 대해 논의했다”고 설명했다. 

이에 고혈압·당뇨병 적정성평가의 경우 ‘결과’에 대한 평가지표가 필요하다는 의견에 따라 향후 적정성평가 지표에 결과지표가 추가될 예정이다.  

또 대장암의 경우 기록, 환자에 대한 설명, 통증관리 등이 미흡해 평가지표에 반영해왔는데, 이에 대한 의료 질이 향상된 만큼 관련 지표를 대대적으로 개편, 또 다른 평가지표를 반영할 계획이다.  

국 부장은 “고혈압, 당뇨병 적정성평가의 경우 가감지급 사업과 연계돼 있어 이를 폐지할 경우 일차의료기관의 인센티브가 없어지는 영향을 미칠 수 있는 만큼, 적정성평가 항목을 종료하는 것보다는 천정에 다다른 지표를 교체하는 방향으로 고려하고 있다”며 “올해 11~12월 중으로 평가지표 변경에 대한 검토를 진행할 예정”이라고 설명했다. 

아울러 매년도 4차 이상 적정성평가를 수행한 평가항목을 관리대상으로 확대 선정, 2020년에는 전체 평가항목에 생애관리를 적용할 계획이다. 

다만, 4차 이상 적정성평가를 수행한 평가항목이 14개에 달해 한 번에 관리대상으로 확대 선정할 경우 운영상 문제점이 발생할 수 있는 만큼, 내년부터 전체 항목에 대한 검토를 진행할 방침이다. 

국 부장은 “고혈압, 당뇨병, 대장암을 제외한 14개 항목에 대해서는 평가지표를 평가 시작 두 달 전 공개하도록 돼 있다”면서 “평가지표를 공개한 뒤 다음 차수부터 생애관리가 도입될 전망”이라고 말했다.

한편, 심평원은 중소병의원 중심의 질향상 지원사업에 대한 구체적인 인센티브 지급 방안과 성과연동지불체계 고도화 방안도 내놨다. 

우선 심평원은 중소 병의원의 의료 질 수준 등 현황 파악을 통해 평가 모델 및 지표 개발을 할 예정이며, 이에 따라 자발적 의료 질 향상을 위한 인센티브와 질향상 지원 사업 방안을 검토할 예정이다.

이와 함께 심평원은 요양기관의 행정부담 최소화 및 신뢰도 높은 평가자료 수집을 위해 지난해에 이어 올해도 8개 항목에 대해 20억 8000만원을 행정비용으로 보상할 예정이다. 

국 부장은 “성과연동지불체계의 실효성 확보를 위해 가감지급제도 중장기 방안 마련 연구를 진행 중”이라며 “이를 통해 가금지급 체계 개편 및 행정비용 보상, 가감지급사업 등 유사 보상제도와의 연계방안 등도 마련할 예정”이라고 말했다.