호주 베이커 IDI 심장 및 당뇨병 연구소 Merlin C Thomas 교수

▲ Merlin C Thomas 교수불변의 처방 1순위로 꼽히고 있는 당뇨병 치료제 메트포르민을 꾸준히 위협하고 있는 약물이 있으니, 바로 SGLT-2억제제다.심혈관 보호효과부터 혈당, 체중감소, 혈당 변동성 개선효과까지 입증되면서, 국내외 당뇨병 치료 지침서들도 SGLT-2 억제제 처방 범위를 확대하고 있기 때문이다.최근에는 메트포르민과 SGLT-2 억제제의 상호보완적인 기전으로 강력한 혈당 강화효과와 체중, 혈압 감소의 이점을 지닌 SGLT-2+메트포르민 복합제(직듀오 XR)도 주목받고 있다.그럼에도 FDA가 SGLT-2 억제제의 급성신장손상 위험을 경고하는 등 부작용을 둘러싼 우려의 목소리도 여전한 분위기다.당뇨병 질환 및 약 관련 다양한 연구결과들을 발표해온 호주 베이커 IDI 심장 및 당뇨병 연구소 Merlin C Thomas 교수를 만나, 메트포르민 이후 처방할 수 있는 SGLT-2 억제제가 환자에게 줄 수 있는 혜택부터 부작용까지 짚어봤다. 아울러 주요 임상연구에서 입증된 SGLT-2+메트포르민 복합제의 차별화된 강점도 함께 물었다.-최근 발표된 주요 당뇨병 치료 지침서에서 SGLT-2 억제제가 많이 권고됐다. 이들 지침서 변화가 주는 의미는 무엇인가?단지 혈당을 떨어뜨리는 효과뿐만 아니라, 추가적인 이점을 지닌 새로운 계열의 당뇨병 치료제를 초기부터 폭넓게 사용할 수 있는 기회를 열어줬다고 생각한다.환자가 당뇨병 진단을 받고 나면 환자를 위한 치료제를 결정하기까지 고려해야 할 사항들이 매우 많다. 혈당을 낮추는 것도 중요하지만 혈압도 관리해야 하고, 체중 증가를 막으면서, 저혈당은 발생하지 않도록 하는 것 등을 다 감안해야 하기 때문이다.여기서 SGLT-2 억제제가 이러한 다양한 요소를 관리하는 것이다. 또 치료 초기부터 혈당과 체중 관리를 도와주고, 장기적인 합병증을 줄여준다는 이점도 있다.-당뇨병 초기 관리차원에서 SGLT-2+메트포르민 복합제 효능도 언급되고 있다. SGLT-2 억제제와 차별화되는 SGLT-2+메트포르민 복합제만이 가진 장점은 무엇인가?SGLT-2+메트포르민 복합제(직듀오 XR)의 가장 대표적인 강점은 복약 순응도를 높일 수 있다는 점이다.복합제를 이용해 환자의 복양 순응도를 개선하는 것은 단순히 두 약의 조합을 넘어 추가적인 약물 1가지를 더하는 것만큼 추가적이 효과가 있다. 당화혈색소(A1C)를 0.5~0.6%정도 줄이는 효과를 복약 순응도 개선만으로 달성할 수 있다고 본다.또 환자 입장에서는 한알에 2가지 약이 들어있다고 하면, 기존 약보다 훨씬 더 강력한 약이겠구나 하는 신뢰도도 상승될 것이라고 본다.-SGLT-2 억제제의 심혈관 예방 효과를 두고, 계열 효과가 아닌 약제간 차이라는 시각 있다. 이에 대해 어떻게 생각하는가?대규모 연구결과를 통해 밝혀진 SGLT-억제제의 심혈관 예방을 비롯한 신장 보호 등은 대부분 계열효과라고 생각한다.약제별로 설명하면, 먼저 다파글리플로진과 엠파글리플로진은 구조적으로 유사할 뿐만 아니라 소변을 통해 배출되는 소변의 정도 등도 비슷하다. 카나글리플로진은 다른 수용체와 함께 차단하기 때문에 또 다른 부작용을 발생시킬 우려가 있는 반면, 혈당을 낮추는 효과는 더 높을 수 있다.하나 더 추가로 설명하면, 미국식품의약국(FDA)에서 보고한 심혈관 예방 관련 데이터와 다파글리플로진의 엠파렉(EMPA-REG) 연구결과가 거의 일치했다. 이는 치료제가 줄 수 있는 이점면에서 다파글리플로진이 엠파글리플로진과 비교했을 때 뒤떨어지지 않는다는 사실을 시사하는 거라고 생각한다.
▲ Merlin C Thomas 교수

-하지만 SGLT-2 억제제 부작용 관련 우려의 목소리는 여전하다.

일부 초기에 제기된 부작용 관련 우려가 항상 맞아 떨어지는 것은 아니다.

한가지 대표적인 예로 메트포르민이 다른 제제의 임상연구결과에 기반한 결정으로 미국에서 20년간 사용금지됐던 적이 있었지만, 연구 검증 절차 상 오류로 밝혀졌다.

특히 일본의 사망 사례나 SGLT-2 억제제와 관련해 제기된 부작용 사례들 상당수는 허기된 사항을 벗어난 약을 사용해 발생한 경우가 많았다는 점을 잊지 말아야 한다.

또 처방 사례들을 보면 "저렇게 쓰면 분명 문제가 발생할 텐데"라고 예측이 가능했던 상황들, 다시말해 환자 중 패혈증 증세가 있는 경우, 식사를 챙겨먹지 않은 환자에게 SGLT-2 억제제를 처방한 경우, 또 수술 직후에 약을 복용한 경우 등이 이에 해당했다.

DPP-4 억제제 역시 췌장염 위험이 제기됐지만, 대규모 임상결과에서 이같은 우려가 검증되지 않았다.

-SGLT-2 억제제의 효과와 부작용 모두를 감안했을 때, 처방시 가장 고려하는 부분 무엇인가?

당뇨병 관리는 과학이 아니라 예술이라고 생각한다. 어떤 환자도 상태가 동일하지 않기 때문에 약물의 부작용, 내약성 및 유효성은 물론 추가적인 이득이 무엇인지 살펴보고 균형을 맞춰 처방하는 것이 중요하다.

고령 환자의 경우 Dpp-4 억제제를 많이 처방한다. 사용하기 편리하고 부작용이 없다는 판단에서다. 반면 초기부터 성공적인 혈당관리를 원하지만 혈당 조절이 안되는 환자, 특히 공복혈당 조절이 안되는 경우, 체중 관리는 원하는 경우, 심혈관계 이득을 원하는 경우라면 SGLT-2 억제제를 처방한다.

SGLT-2+메트포르민 복합제가 나온 상황이라면, 메트포르민에 다파글리플로진을 추가한 2제요법보다 바로 복합제로 갈아타는 게 합리적이라고 생각한다.

당뇨병 초기 진단을 받은 비교적 젊은 환자라면 복합제를, 75세 이상 고령환자는 DPP-4 억제제 또는 메트포르민+DPP-4 억제제가 약물치료 옵션이 될 것이라고 본다.

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