스타틴 제제와 에제티미브에 이어 PCSK9 억제제가 출시되면서 이상지질혈증 맞춤형 치료가 실현가능할 것이란 의견이 나왔다. 

서울성모병원 순환기내과 장기육 교수는 PCSK9 억제제에 대해 "그동안 이상지질혈증 치료제에서 부족한 효과와 부작용을 개선시켜 줄 또다른 치료 옵션이 생긴 것"이라며 "환자에 맞는 약물 조합으로 맞춤치료가 가능할 것으로 보인다"고 밝혔다.

장 교수는 "개인적으로 CV 이벤트가 있고 LDL-C가 100mg/dL 이상 환자는 5~10%, 70mg/dL 이상 환자는 40% 정도였다"며 PCSK9 억제제 치료 환자군이 작지 않을 것임을 시사했다. 

고지혈증 환자는 2008년 78만명에서 2013년 120만명으로 빠르게 늘어나고 있으며 이들 중에는 표준 치료요법으로 한계가 있는 환자도 존재한다. 

실제 대한가정의학회 고콜레스테롤혈증 환자 대상 조사에 따르면, 심혈관질환 고위험군의 약 30%, 초고위험군의 약 70~80%는 약물치료에도 LDL-C가 치료 목표에 도달하지 못했다(Curr Med Res Opin.2013;29:751-760).

또한 가족형 고콜레스테롤혈증(FH) 환자의 약 80%는 최대 내약 용량의 스타틴과 에제티미브 병용 요법으로도 LDL-C 목표수치(<100mg/dL)에 못미쳤다(J Atheroscler Thromb.2016;23:532-538).

때문에 PCSK9 억제제는 스타틴 단독 요법으로 LDL 콜레스테롤(이하 LDL-C)이 목표 수치에 도달하지 않는 심혈관질환 고위험군, FH, 스타틴 불내성 환자에게 LDL-C를 효과적으로 조절해줄 것으로 기대되고 있다.  

다만, 국내에서는 스타틴 불응성 및 가족형 고콜레스테롤증 환자의 진단기준 및 치료 전략에 대한 컨센서스가 존재하지 않아 이는 PCSK9 억제제가 풀어야 할 과제다.

국내서 볼 수 있는 PCSK9억제제는 사노피의 프랄런트(성분명 알리로쿠맙)와 암젠의 레파타(성분명 에볼로쿠맙)이다. 프랄런트는 이미 지난 1월 식품의약품안전처의 시판 허가를 획득했으며 레파타는 허가를 기다리고 있다. 

프랄런트, 다양한 임상 디자인으로 효과 입증  

프랄런트는 다양한 3상 임상시험(ODYSSEY)을 통해 LDL-C 조절 효과와 안전성을 입증했다.

심혈관질환 고위험군 환자에 대한 ODYSSEY COMBO I·II 연구에서는 프랄런트를 병용 투여했을때, 위약군 대비 24주 후 LDL-C 수치가 46% 감소했으며, 에제티미브 병용군 대비 24주 후 LDL-C 수치는 약 30% 더 줄었다. 

ODYSSEY FH I·II 연구는 이종접합 가족형 고콜레스테롤혈증(HeFH) 환자에서 LDL-C 강하 효과를 확인했다. 프랄런트 투여군과 위약군에서 24주째 LDL-C를 평가한 결과, FH I 연구에서 프랄런트 투여군은 48.8% 감소했지만 위약군은 9.1% 증가했다. FH II 연구에서 프랄런트 투여군의 LDL-C는 기저시점 대비 48.7% 감소했고 위약군에서는 2.8% 상승했다.

스타틴 치료를 받을 수 없는 환자에서 효과는 ODYSSEY ALTERNATIVE 결과를 살펴볼 수 있다. 스타틴 불내성이 있으면서 심혈관질환 중등도 이상인 환자 중 프랄런트 투여군은 에제티미브 치료군 대비 24주째 LDL-C가 30.4% 더 감소했다. 근육 관련 부작용은 프랄런트 투여군이 아토르바스타틴 치료군보다 39% 적게 발생해 안전성 측면에서도 우수했다.

또한 프랄런트는 한국과 대만 환자를 포커스한 ODYSSEY KT 연구 결과가 나와 동양인에 대한 치료효과도 알 수 있을 것으로 보이며, 심혈관계 이환율 및 사망률 감소 효과를 평가하기 위한 대규모 연구 ODYSSEY OUTCOME도 진행되고 있다.

레파타, 한발 먼저 심혈관 예방효과 확인  

레파타는 LAPLACE-2 연구를 통해 스타틴의 병용 파트너로서 합격점을 받았다.

연구는 스타틴 치료를 받고 있는 일차성 고콜레스테롤혈증 및 복합형 이상지질혈증 환자들을 대상으로 레파타 또는 에제티미브 또는 위약을 병용했다.

10·12주째 LDL-C를 평가한 결과, 레파타 투여군은 위약군 대비 63~75% 감소했고, 에제티미브 투여군은 19~32% 감소했다. 

이종접합 가족형 고콜레스테롤혈증 환자에서 레파타 효과는 RUTHERFORD-2 연구에서 입증됐다. 연구 결과 기저시점과 비교해 평균 10주 및 12주째 LDL-C는 레페타 140mg 또는 420mg 투여군에서 각각 60.2%와 65.6% 낮아진 것으로 나타났다.

근육 관련 부작용으로 스타틴 치료를 받지 못하는 환자에서도 효과가 있었다. GAUSS-2 연구 결과, 기저시점 대비 10·12주째 LDL-C 변화는 레페타 투여군 56%, 에제티미브 치료군 18% 감소했다.

아울러 레파타는 심혈관 예방효과가 있음을 확인했다. 심근경색, 허혈성 뇌졸중 또는 증상성 말초 동맥질환을 동반한 환자를 대상으로 한 FOURIER 연구에서 심혈관 사건 위험을 현저하게 줄이는 결과가 나타난 것이다. 암젠은 워싱턴에서 열리는 66차 미국심장학회에서 보다 자세한 내용을 발표할 계획이다.